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㈱大正オーディットに聞く！

―柔整師からお怒りの電話が来たりしませんか？怖いと言う方もいらっしゃいますが、そんな感じをもたれたことはありますか？

たまにあります。私どものほうに怒って電話をかけてくる柔整師もおられますけど、怒りをおさめていただくような形で私どもの主旨をご説明しています。支払いに関係があると思われている様なので、そうではないということをお話しています。

 

―返戻があったら、返さないという人もいるらしいです。そういう感じを受けたことはありますか？

〝何でこれが返戻の対象になったんですか？〟みたいなご質問はありますが、ご説明をすれば、直してきてくださる方が多いです。例えば、これが保険が効かないのであれば削除して、というようなこともたまにはございます。

 

―柔道整復師の療養費の過誤請求についてどのようなお考えを持っておられるのか、お聞かせ下さい。どの辺の事を不正と思われていますか？

年に数回、保険者からご報告があるんですが、例えば、「日数の水増し」、実際に通ってはいるけれども、週4～5日、月4～5日位の通院を10日として請求が上がってきていますという回答があったりしますので、本当はもうちょっとあるのかもしれないと考えざるを得ません。柔整師の声として〝当院は高額な機器を導入してやっているから、通常の保険の請求では賄えない〟という回答があったりしますので、そういったものが埋もれているのではないかと思ってしまいます。こういう話は保険者からもよく聞きます。後は各県の格差が非常に大きい。3部位の件数の開きについては、地域性があるのか無いのかが明確に分かりません。例えば秋田と大阪で比べると凄い差があり、そこら辺の原因や根拠が理解しがたいため、やはりおかしいのではないかと感じてしまうところだと思います。保険者側でもそう思っていたところに、昨年の会計検査院の調査結果で、実際の負傷部位数と違っていたという数字も出されています。やはり埋もれているものがあると思われても仕方がありません。また、ある意味限定された範囲を知っていながら、かかっている加入者の方もいらっしゃるのではないかという風にも思います。私どももお客様といろいろデータを見る中で、例えば2年間で24回以上施術をしている人が何十人もおられるというのは、ご家族の方ならともかくご本人というと、そんなに負傷してばっかりで仕事はどうなんだろうと疑いを持ってしまいます。

 

―企業秘密と言われても仕方ないのですが、審査で削減した療養費に対して、どんなやり方をされているのでしょうか？必ず効果をあげなければならないというようなこともあるのですか？

保険者によって違います。費用対効果をはっきりさせるためにそういう報酬体系をとっているところもあり、少なくともゼロではありません。一定の事務手数料、かかるコストがございますから、その部分については基準額を決めさせて頂いています。ただ保険者としても、委託しているだけで効果が得られないのにお金を支払うのではなく、実績に基づいた支払いという契約でやられている所もございます。

 

―保険者からすればこちらに委託したら人件費が削減できる訳で、そこで一応目的がかなっている部分もかなりありますね。

そうです。一定基準で支払って頂いている所はその部分です。

 

―削減にならなくても文句を言ってきたりはしない訳ですね。

しかし、そうは言いましても〝何のために委託しているのか？〟と。私どもはこの業務を専門に10年たずさわっている訳ですから、その辺の期待のハードルはかなり高いと思います。