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㈱大正オーディットに聞く！

―シェアを大きく占めているところでもやめるところも多いや出入りが多いという事も聞いておりますが、その原因等について何か思い当たるところがございましたら？

おそらく受託業務を続けておりますと、一定の下がり方をした時点で、結局ゼロになるものではありませんから、横ばいというか止まってくる訳です。これはレセプトもそうなんですが、ずっと同じ業者さんとお取引をしていると少し目先を変えるという意味で業者を変えたり、これ以上下がらないのであれば1回変えてみたい、もしくは休止するお客様もいます。3～4年かけて、ある程度下がってきたので1～2年休止をしてみて、また戻ってきたのでお願いしますという動きはあります。今、特に保険者の財政がよろしくない状況ですから、そういう意味では保険事業自体を全て見直しする中で、様々な理由から解約、休止、業者の変更といったことが起きているのかなと思っています。

 

―G社は抑制の意味でもということをうりにされているみたいなところもあると思うのですが、貴社の場合は如何ですか？

弊社の場合、特にG社と比較されるケースが多いです。G社は柔整師側の牽制を謳っておりますが、柔整師を牽制したところで加入者の方が接骨院に通われれば当然請求書が上がってきます。従って当社が重きを置いておりますのは加入者の方への啓発です。つまり、保険の適用範囲を正しくご理解をいただくということに重きを置いております。

 

―繰り返しになりますが、患者照会をするにあたって疑義の基準等がございましたら教えてください。

いくつかございます。例えば日数が極端に多い人や金額の高い人等を抽出しております。これは良いのか悪いのかということは、本当は全件保険者も確認をしたいところではあると思います。照会状を送っていること自体が受診の抑制ではないかという声もありますが、受診の抑制というよりも、請求書ですから本当にその金額でかかられているのであれば当然お支払い致します。それを確認もしないまま支払う事はやはり道義上においてもよろしくないと考えております。しかしながら全件確認するのは困難を極めますことから、所謂通常の感覚で考えても金額の多い人、日数の多い人を抽出して実際に施術の履歴が合っているかどうか、お支払いの金額が合っているかどうかの確認をさせて頂いているということなんですね。

 

―回答率はどのくらいでしょうか？ほとんど返ってくるものなのでしょうか？

保険者にもよりますが、大体５割から6割くらいというところではないでしょうか。

 

―最終的な判断は保険者で、保険者が支払っているかどうか等はタッチされないのですか？

そうですね。最終的な支払についてはこちらでは分かりませんが、私共からは報告書という形で回答があった方からどのような回答があったかを報告させていただいております。保険者によっては回答のない方を一端保留にして、回答を待つ保険者もいらっしゃいます。逆にその報告書を納品した後に、回答のない方の追求・確認をしている保険者もいらっしゃいます。そこから先はこちらでは分かり得ない部分です。

 

―確認の電話をしてその患者さんが思い違いをしていた場合、貴社で調整するみたいな形になるのでしょうか？

そうです。例えば〝その月はもしかしたらそれくらい通院したかもしれない〟というのであればちゃんとした確認が取れませんので返戻という処理はできません。ただし、ご本人が〝間違いなくその月はそんなに行っていない〟という場合は何らかの間違いがある訳ですので、〝ご本人に確認した結果、こうでした〟という形で返戻にさせて頂いております。