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㈱大正オーディットに聞く！

―返戻があっても出し直したら大概は払って下さるという話があるのですけれどもその辺はどうなのでしょうか？

ちゃんと直してきて頂ければ、返戻にはしないのですが、例えばどこを直していいのか分からないから、そのまま提出してくるという事例もあり、その場合は整骨院等に確認のお電話をさせて頂くこともあります。

 

―患者さんは、何度も照会が行われるため、接骨院に掛かることが悪いことをしているのではないかと感じることが結構多く、そのため受診を控え受診抑制に繋がっているということも伺っていますが。

あくまでもご請求に対して、その月の受診の事実があるかの確認であり、照会そのものは接骨院にかかってはいけないということではありませんので、何日かかっているかが正しければ当然お支払いをする費用です。保険者としてもお支払いをしたいのですが、その事実確認が伴っていないため、当社から間違いがないかどうかの確認をさせて頂いているということです。また、皆さん健康保険証は持っていらっしゃるんですが、実際接骨院を病院と同じように思われていて、保険の適用範囲に限定があるとは理解されておりません。そこをご理解いただく為に接骨院のかかり方のチラシを配布しております。受診照会は、事実の確認と適用範囲のご理解を頂くという、この２つがキーポイントだと思います。

 

―保険者の名前で患者照会をするようにされているのですか？それとも御社のお名前でされているのでしょうか？

保険者の名前で出しております。照会状の発送と回収業務の委託先として大正オーディットがやらさせていただくというかたちをとっています。これについては厚生局からの指導にも業務委託の範囲を明確にしなさいとなっておりますので、この部分を大正オーディットに委託しているという事を加入者の方にも分かっていただいて回答を頂くという流れにしております。

 

―患者照会が殆ど無い団体や全く返戻がない団体もあると聞きました。そういったことは可能なのでしょうか？

先程も話しました通り、弊社の場合は支給申請書を入力した結果、金額や日数等でシステム的に抽出をしておりますので、団体別に抽出しないことのほうが逆にやり難いです。現在、そういった所はありませんが、一部保険者からこの団体にはこの返戻では返さないでといった指示はございます。

 

―今、個人請求の方達が増えていることについてはどう思っていらっしゃいますか？保険者は困っているという話を聞きますが･･･。

最近は団体離れがあると伺っております。健保連が〝かなり初歩的な問い合わせが多い〟とおっしゃっていました。実際にどういう風に請求をしたらいいのか分からない個人請求者が増えています。結局、今まで団体が指導をされていましたが団体離れが起きて、指導がないまま請求書を作成しているため、不明な点をダイレクトに保険者に問い合わせる以外に無いといった状況を招いてしまっているのではないでしょうか。従って、請求に関する質というものが落ちていると聞いています。後は、やはりこれまで団体一括で支払っていたものが支払件数が非常に増えてきて事務が煩雑になっているというお話は伺っております。