腱板損傷は解剖学的に損傷を受け易い棘上筋腱に発生する事が多く、急性損傷で発生する場合と退行性変性を基盤とした場合や投球動作などのover　useによる亜急性損傷で発生する場合があり、急性損傷では肩部を打撲した場合や肘や手を衝いて転倒した場合に発生する事が多い。特徴的な疼痛所見は外転60～120°の間に疼痛が生じて大結節部や三角筋中央部（前部）に圧痛を認める。運動制限は肩関節屈曲・外転運動に制限が認められて図に示す肩関節外転位を保持する事が困難であるドロップアームサインが陽性を示す事が多い。肩関節周囲炎は40歳代以降で明らかな外傷の起因がなく肩部の疼痛と運動制限を主訴とする疾患であり腱板損傷や石灰沈着性腱板炎との鑑別が必要である。石灰沈着性腱板炎は40~60歳代の女性に好発する突然の夜間痛で発症する事が多く激痛に伴う運動制限を認めるが明確な外傷の起因が存在しない。単純X線像では特有な石灰沈着像を認める。

本問題には明確な外傷の起因があり腱板損傷の特徴的な疼痛所見がありドロップアームサインが陽性である。さらに、軋轢音を認めない事から棘上筋腱損傷が最も考えられる。

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胸郭出口症候群は腕神経叢・鎖骨下動脈・鎖骨下静脈からなる神経血管束が斜角筋三角・肋鎖間隙・小胸筋下方を走行する際に圧迫・絞扼を受けて生じる症候群であり斜角筋症候群・肋鎖症候群・過外転症候群がある。斜角筋症候群は若いなで肩の女性に多く頚肋や斜角筋付着部の肥厚・筋緊張が原因で斜角筋三角部が狭小して発生する。主症状は上肢に放散する疼痛や痺れであり頸椎椎間板ヘルニア・神経性頚椎症・後縦靱帯骨化症（OPLL）との鑑別診断が必要であり斜角筋症候群では鎖骨上窩部を圧迫した際に局所の圧痛と前腕部への放散痛が生じるMorly testが陽性となる。さらに、斜角筋症候群ではAdson test・Allen testが陽性となる。過外転症候群は上肢を過度に挙上する職業者に多く小胸筋烏口突起付着部の緊張が原因で発生してWright testが陽性となる。肋鎖症候群は肋鎖間隙の狭小化により発生してAttention test・Eden test・Wright testで陽性となる。

図に示す検査法はMorly testであり鎖骨上窩部を圧迫した際に局所の圧痛と前腕部への放散痛が生じる。Morly testは斜角筋症候群で陽性を示す検査法である。

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ギヨン管症候群は豆状骨と有鉤骨、掌側手根靭帯、豆鉤靭帯で構成するギヨン管（尺骨神経管）内で手根部の外傷（有鉤骨骨折）やサイクリングによる長時間の圧迫、ガングリオンなどによる小指球筋部の圧迫で尺骨神経が絞扼を受ける絞扼性神経障害である。尺骨神経の圧迫により第4・5指腹部の痺れ感や疼痛が出現して陳旧性では骨間筋や小指球筋の萎縮が生じる。運動障害は第2～5指内外転不能やPIP関節・DIP関節伸展不能や母指内転運動が不能となる。また、ギヨン管部でのTinel徴候や母指内転筋の麻痺により長母指屈筋が代償作用を起こすフローマン徴候が陽性となる。

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図に示す検査法はファーレンテストであり手根管症候群で陽性を示す。手根管症候群は手根管内を走行する正中神経が骨折や脱臼、手関節の過度な使い過ぎによる屈筋腱腱鞘炎、変形性関節症、関節リウマチ、ガングリオン、脂肪腫、透析によるアミロイド沈着など手根管内の狭小化により圧迫を受けて発生する絞扼性神経障害である。第1～4指橈側1/2部の痺れ感、手関節や手指に生じる疼痛が出現する。陳旧性では母指球筋が萎縮して母指の対立運動に障害が出現する。手根管部のTinel徴候やファーレンテストが陽性を示す。

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肘関節外側部の疼痛及び中指伸展テストの結果から上腕骨外側上顆炎と判断する。上腕骨外側上顆炎は手を多く使用する作業で前腕伸筋群のover useにより腱起始部に微小断裂を起こして発生する。強い握り動作時には前腕伸筋群が収縮する為外側上顆炎では握力低下・手関節脱力感などの症状が出現する。また、タオルを絞る動作では回外筋が収縮する為に疼痛が誘発される。上腕骨外側上顆炎の検査法にはThomsen's test、Chair test、中手伸展テスト、Cozen test、Mill testがある。治療法として上腕骨外側上顆部の牽引ストレスを軽減させる為に外側上顆部より末梢の前腕伸筋群筋腹部に圧迫力を加える。

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図に示す他動伸展運動で伸長力が加わる筋はハムストリングスでありハードル競技中にハムストリングスの起始部である坐骨結節部に剝離骨折が発生したと考えられる。

腸骨綾剝離骨折

原因筋：

外腹斜筋

動作：

野球の空振り

骨片転位：

外上方転位

上前腸骨棘剝離骨折

原因筋：

縫工筋、大腿筋膜張筋

動作：

短距離のスタート

骨片転位：

下方転位

腸骨綾剝離骨折

原因筋：

大腿直筋

動作：

サッカーのキック

骨片転位：

下方転位

腸骨綾剝離骨折

原因筋：

大腿二頭筋長頭、半腱様筋・半膜様筋、大内転筋

動作：

ハードリング、チアリーディング

骨片転位：

下方転位

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2.無腐性骨壊死は距骨骨折で骨片が後方に転位した場合に発生する事がある。

発生機序が高所からの転落した際に踵部を強打しており図に示す外観や足部が外反位を呈している事から踵骨骨折が疑われる。
踵骨骨折は高所から転落した際に足底部を強打して発生する事が最も多い。骨折型の多くは関節内骨折でありベーラー（Böhler）角が減少する。ベーラー（Böhler）角の減少は後距骨下関節面の損傷を示唆する。踵骨骨折では体部と踵骨隆起の連続性が断たれ足底部縦アーチが消失する為に足部横径が増大して足部は外反位を呈する。踵骨体部と踵骨隆起の連続性が離断した場合では内側縦アーチが消失して踵骨隆起は腓骨外果に接近する。その結果、足部横径が増大して外反偏平足を呈することが多い。足部外反変形により外果下方を走行する腓骨筋腱に摩擦力が増大して腓骨筋腱腱鞘炎やアキレス腱周囲炎が発生する。さらに、踵骨骨折は関節内骨折が多く距骨下関節面を損傷することが多く足根骨アライメントの不整による慢性浮腫や疼痛の持続によりSudeck骨萎縮（反射性交感神経性ジストロフィー）が続発する事がある。

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膝蓋骨脱臼は骨の形態的異常や先天的素因により膝蓋骨へ加わる応力が外側方向に強く作用して外側脱臼が発生する事が圧倒的に多い。膝蓋骨外側脱臼の大部分は大腿四頭筋の収縮による膝関節伸展動作で自然整復されて来院することが多い。自然整復された場合では脱臼症状が明確でない事が多いが、膝蓋骨を外側部へ他動的に圧迫した際に脱臼感・不安感・嫌悪感を訴えるアプリヘンションサインが陽性を示す。習慣性では膝崩れ現象や嵌頓症状、大腿四頭筋の筋力低下・萎縮がありQ－angleが減少している状態が多い。また、自然整復された場合では膝蓋骨関節面が大腿骨外顆部と衝突して骨軟骨骨折を合併する事がありCT撮影を行う事が望ましい。膝蓋骨外側脱臼では膝蓋骨に加わる応力が外側方向に強く働く為に内側広筋の筋力強化を行い膝蓋骨の安定性を高める必要性がある。

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1.ナウマン徴候は距骨骨折で生じる症状であり骨片が足関節後方に転位した際に長母指屈筋腱を圧迫して腱には牽引力が働き第1足指が直角に屈曲する。

発生機序が高所からの転落であり皮下出血斑の出現部位や足部が外反位を呈している事から考察すると踵骨骨折が疑われる。
踵骨骨折は高所から転落した際に足底部を強打して発生する事が最も多い。骨折型の多くは関節内骨折でありベーラー（Böhler）角が減少する事が多くベーラー（Böhler）角の減少は後距骨下関節面の損傷を示唆する。踵骨骨折では体部と踵骨隆起の連続性が断たれ足底部縦アーチが消失する為に足部横径が増大して足部は外反位を呈する。踵骨骨折の皮下出血斑は特徴的であり踵骨両側から足底に沿って出現する。起立歩行は不能で足関節の回内・回外運動は顕著に制限されるが距腿関節屈曲・伸展運動は可能である。

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2.膝蓋骨外側脱臼の整復後は大腿四頭筋の緊張を緩める為に膝関節伸展位で固定する。

受傷時に確認された膝関節外側部の膨隆が来院時には消失していた事から考察すると膝蓋骨外側脱臼を受傷したが来院する際に自然整復されたと判断される。

膝蓋骨脱臼は骨の形態的異常や先天的素因により膝蓋骨へ加わる応力が外側方向に強く作用して外側脱臼が発生する事が圧倒的に多い。膝蓋骨外側脱臼の大部分では大腿四頭筋の収縮による膝関節伸展動作で自然整復されて来院することが多い。自然整復前では膝関節軽度屈曲位で弾発性固定されて膝関節外側部には脱臼した膝蓋骨の隆起を触れる為に脱臼症状は著明であるが、自然整復された場合では脱臼症状が明確でない事が多い。自然整復された場合では膝蓋骨を外側部へ他動的に圧迫した際に脱臼感・不安感・嫌悪感を訴えるアプリヘンションサインが陽性を示す。さらに、膝蓋骨外側脱臼で自然整復された場合では膝蓋骨関節面が大腿骨外顆部と衝突して骨軟骨骨折を合併する事があり自然整復された場合では骨軟骨骨折を疑いCT撮影を行う事が望ましい。膝蓋骨外側脱臼では膝蓋骨に加わる応力が外側方向に強く働く為に内側広筋の筋力強化を行い膝蓋骨の安定性を高める必要性がある。

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• 内側側副靭帯損傷では外反動揺検査やApley test（牽引法）で陽性を示す。
• 前十字靭帯損傷ではDrawer sign（前方引出し徴候）・Lachman test・N testで陽性を示す事が多い。
• 外側半月板損傷ではApley test（押圧法）・McMurray test・Watson－Jones test・Steinmann testで膝関節外側部に疼痛を認めた場合に陽性となる。
• 内側半月板損傷ではApley test（押圧法）・McMurray test・Watson－Jones test・Steinmann testで膝関節内側部に疼痛を認めた場合に陽性となる。

検査法の結果から膝関節損傷を判断する。
Lachman testが陰性である事から前十字靭帯損傷の可能性は低くApley test（牽引法）で膝関節内側部に疼痛を訴えている為に内側側副靭帯損傷が疑われる。また、McMurray testが陽性であり膝関節内側部に圧痛を認める事を合わせて判断すると内側半月板損傷を合併していると考えられる。側副靭帯は膝関節伸展時に緊張する為に膝関節は軽度屈曲位を呈して膝関節伸展運動が制限される。内側半月板は内側側副靭帯と関節包内で付着している為に外力に対する可動域が制限されて合併損傷が多く見受けられる。

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• 2. ショパール関節外側脱臼では足内側縁および内果前方に距骨頭を触知する。
• 3. リスフラン関節内側脱臼の足内側縁には第1中足骨基底部が突出して足外側縁に立方骨を触知する。
• 4. ショパール関節内側脱臼では足内側縁および内果前方に舟状骨を触知する。

リスフラン関節脱臼は中足骨部への直達外力や前足部に回旋力が加わった場合に発生する。外側脱臼では尖足部は軽度外転位を呈して足内側縁には第1（内側）楔状骨が突出して足外側縁に第5中足骨基底部を触知する。内側脱臼では足内側縁に第1中足骨基底部が突出して足外側縁に立方骨を触知する。底足脱臼では足背部に遠位足根骨列が触知されるが背側脱臼では中足骨部を認めて足部は尖足位を呈して前足部が短縮する。さらに、足背部に中足骨が転位する為に伸筋腱を圧迫して背側脱臼では足指は伸展位を呈する。

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• 大腿四頭筋損傷は腹臥位で他動的股関節伸展運動により疼痛が出現する。
• 大腿四頭筋損傷は腹臥位で他動的股関節伸展運動により疼痛が出現する。
• ハムストリングス損傷（第Ⅱ度）では患部に著明な陥凹部を呈する事は少ない。

ハムストリングス損傷は筋腱移行部に多く半腱様筋・半膜様筋損傷では大腿上部に好発するが大腿二頭筋損傷は大腿下部に好発する。ハムストリングスが急激に収縮した際に発生する事が多く発生機序には疲労度・柔軟性の低下・H/Qバランスの悪化など基礎的要因が関与している。背臥位にて膝関節伸展位での他動的股関節屈曲運動を行った場合ではハムストリングスに伸張力が加わり疼痛を訴える。第Ⅲ度損傷では患部に著明な陥凹部が触知されるが第Ⅱ度損傷では陥凹部の触知は著明でない。第Ⅲ度損傷では疼痛が著しく自立歩行は困難となり明らかな跛行を呈する。

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• 1. 石灰沈着性滑液包炎は棘状筋腱で石灰沈着が起こる事が多く肩関節の激痛と運動制限が特徴的である。
• 3. 頚椎椎間板ヘルニアは頚部を後方に反らした際に障害神経根が圧迫を受けて一側上肢への放散痛・知覚障害・腱反射低下・筋力低下が出現する。
• 4. 頸部交感神経症候群はむち打ち損傷で頚部交感神経や椎骨動脈が障害を受けてめまい・耳鳴り・視力障害などの自律神経症状を主症状とする症候群を示す。

胸郭出口症候群は腕神経叢・鎖骨下動脈・鎖骨下静脈からなる神経血管束が斜角筋三角・肋鎖間隙・小胸筋下方を走行する際に圧迫・絞扼を受けて生じる症候群であり斜角筋症候群・肋鎖症候群・過外転症候群がある。斜角筋症候群は若いなで肩の女性に多く頚肋や斜角筋付着部の肥厚・筋緊張が原因で斜角筋三角部が狭小して発生する。主症状は上肢に放散する疼痛や痺れであり頸椎椎間板ヘルニア・神経性頚椎症・後縦靱帯骨化症（OPLL）との鑑別診断が必要であり斜角筋症候群では鎖骨上窩部を圧迫した際に局所の圧痛と前腕部への放散痛が生じるMorly　testが陽性となる。さらに、斜角筋症候群ではAdson test・Allen testが陽性となる。過外転症候群は上肢を過度に挙上する職業者に多く小胸筋烏口突起付着部の緊張が原因で発生してWright testが陽性となる。肋鎖症候群ではAttention test・Eden test・Wright testで陽性となる。

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• 障害椎間板はC4-C5で三角筋・上腕二頭筋の筋力低下や上腕外側部の知覚障害が生じて上腕二頭筋反射が低下・消失する。
• 障害椎間板はC5-C6で上腕二頭筋・手根伸筋の筋力低下や前腕外側部の知覚障害が生じて腕橈骨筋反射が低下・消失する。
• 障害椎間板はC6-C7で上腕三頭筋の筋力低下や中指の知覚障害が生じて上腕三頭筋反射が低下・消失する。
• 障害椎間板はC7-C8で指屈筋群の筋力低下や前腕内側部の知覚障害が生じる。

頸椎椎間板ヘルニアは椎間板の変性を基盤とした30～40歳代に多く男性に好発する。好発する障害椎間板はC5-C6でありC6神経根が障害を受ける事が多い。初期症状は頸部の疼痛・運動障害・肩凝りなど自覚症状は乏しい。症状が進行した場合では一足上肢への放散痛・知覚障害・筋力低下・腱反射の低下や消失などを呈する。検査法ではSpurling test・Jackson testで陽性を示す。

• 上位腰椎椎間板ヘルニア
• 椎間孔圧迫試験
• 下位腰椎椎間板ヘルニア
• 仙腸関節疼痛誘発試験

腰椎椎間板ヘルニアは20～30歳代の男性に多く発生する。好発する障害椎間板はL4-L5であるが腰椎椎間板ヘルニアでは椎間板脱出高位より一つ下位の神経根が圧迫を受ける事が多く障害神経根はL4-L5ヘルニアの場合はL5神経根が障害を受ける。腰痛・疼痛性側彎・跛行が出現する他に一側下肢への放散痛や障害神経根に一致した知覚障害・筋力低下・腱反射の低下や消失を呈する事が多い。検査法では上位腰椎椎間板ヘルニアではFNS testが陽性となり下位腰椎椎間板ヘルニアではSLR test（ラセーグ徴候）・WLR test・Bow string test・Bragard testで陽性を示す。さらに、腰椎椎間板ヘルニアで陽性を示す検査法には椎間孔圧迫試験であるKemp testなどがある。

椎間板ヘルニア

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• 尺骨神経管症候群はギヨン管症候群と同意義であり有鉤骨骨折や小指球筋部の持続的圧迫により尺骨神経が絞扼されて発生する症候群で知覚障害・疼痛発現部位は手掌尺側である。
• 回外筋症候群は前腕回外・回内運動の反復により後骨間神経が絞扼を受けて発生する神経障害であるが運動神経である為に知覚障害は出現しない。
• 肘部管症候群は上腕骨内側上顆下方を走行する尺骨神経に摩擦・圧迫が生じて発生する絞扼性神経障害で前腕内側から手掌尺側にかけて知覚障害が出現する。
• 前骨間神経症候群は円回内筋部・第2指深指屈筋の腱性起始部で前骨間神経が絞扼を受けて発生する神経障害であるが前骨間神経は運動神経である為に知覚障害は出現しない。

肘部管症候群は上腕骨内側上顆下方の尺骨神経溝で尺骨神経が摩擦・圧迫を受けて発生する絞扼性神経障害である。同部位の骨棘形成やガングリオンが生じた場合や肘関節屈曲位で長時間の連続作業を行った場合に発生する。また、上腕骨外顆骨折後の外反肘変形に続発する遅発性尺骨神経麻痺も肘部管症候群に含まれる。図に示す部位に疼痛・痺れ・知覚障害を訴え症状が進行した場合には小指球筋部や骨間筋が萎縮して鷲手変形が出現する。尺骨神経溝部のチネル徴候やフローマン徴候が陽性を示す。

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マック・マレーテストは半月損傷で陽性を示す検査法であり患者背臥位、股関節・膝関節最大屈曲位から下腿部に回旋力を加えて膝関節伸展した際に疼痛・クリック音を訴える検査法である。また、伸展角度の違いから半月板の損傷部位が推測できる検査法である。最大屈曲位から鋭角屈曲位で症状を訴える場合には半月後方部の損傷が疑われ直角位付近の場合には半月中央部が、鈍角屈曲位から膝関節完全伸展時に症状が出現する場合には半月前方部の損傷が疑われる。患者は屈曲10°から完全伸時に疼痛を訴えている事から半月前方部の損傷が疑われる。さらに、内側関節裂隙部に圧痛がある事から内側半月前方部の損傷が最も可能性が高い。解剖学的特徴から内側半月は外側半月に比べて大きくC字状を呈する事から考えるとAの部位に損傷がある事が推測される。

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• フライバーグ病は思春期女性に好発する第2中足骨骨頭部に発生する骨端症である。
• モートン病は若年から中年女性に好発する第3・4中足骨骨頭間で総底側指神経が圧迫を受けて生じる絞扼性神経障害である。
• 第1ケーラー病は3～7歳の男児に好発する小児疾患で舟状骨に生じる骨端症である。
• 中足骨疲労骨折は長距離走者や跳躍競技者の第2・3中足骨骨幹部に好発する。

モートン病は総底側指神経が図で示す第3・4中足骨骨頭間で中足骨骨頭と深横中足靱帯の間で圧迫を受けて生じる絞扼性神経障害である。つま先立ち作業やハイヒール・サイズの小さい靴での長時間の作業では神経が引かれて靱帯と圧迫を受ける為に摩擦が生じる。第3・4中足骨骨頭間に神経鞘の肥厚による腫瘤と神経症状・痺れ・激痛が生じる。

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手関節過伸展強制による発生機序と手根部掌側にある骨性隆起、手関節が軽度尺屈位を呈している事から受傷時に月状骨掌側脱臼が発生したと推測される。

月状骨脱臼は20～50歳の男性が手掌を衝いて転倒した際に手関節部に過伸展が強制されて月状骨は掌側に脱臼する事が最も多い。月状骨脱臼により手関節前後径が増大して尺側の手根骨アライメントが崩れ手関節は軽度尺屈位となり月状骨が掌側に転位する事で指屈筋腱を圧迫して指節関節は軽度屈曲位を呈する。症状が軽微な場合には手関節捻挫と誤診されやすく手根管症候群として正中神経圧迫症状が出現する。

手根管症候群では正中神経が圧迫を受けて第1指～4指橈側1/2の手指掌側に疼痛・痺れが生じる。進行時には母指球筋部が萎縮して猿手変形が出現する。手根管部のチネル徴候とファーレン・テストが陽性となる。

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• 関節包前面が損傷している為に関節包裂隙部を密着させる肢位である肩関節軽度屈曲・内旋位で固定を行う。
• 固定期間中は手指の自動運動を行い血液循環の促進と関節可動域の保持を行う。
• 損傷後、約1週間は炎症症状の消退を目的とした積極的なRICE療法を行う。
• 肩関節前方脱臼は反復性脱臼を合併する事が多いが患者の年齢は72歳と高齢であり約6週間の長期固定は肩関節の拘縮を助長させる為に治療法としては適切でない。

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手部の変形は下垂手であり橈骨神経麻痺で出現する。モンテギア骨折は橈骨神経の分枝である後骨間神経麻痺を合併する事が多いが手関節の背屈は可能である。後骨間神経麻痺ではMP関節伸展と母指の伸展・橈側外転が不能となる下垂指変形が出現する。上腕骨外科頚骨折は腋窩神経麻痺を合併する事があり三角筋部の知覚障害と肩関節外転運動が不能となる。上腕骨顆上骨折では橈骨神経麻痺を合併する事は多く下垂手が出現する可能性は高いが患者年齢は35歳であり上腕骨顆上骨折の罹患は考え難い。上腕骨骨幹部骨折では橈骨神経が上腕骨骨幹部の橈骨神経溝を密着して走行する為に合併頻度は比較的に高く下垂手が出現する。

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上腕骨外顆骨折は回転転位を呈する事が多く骨片転位の残存は偽関節を形成しやすく外顆部骨端線は早期閉鎖を起こしやすく外反肘変形が出現する事が多い。高度な外反肘変形は遅発性尺骨神経麻痺の原因となり麻痺出現まで約4ヵ月～60年と個人差が大きい。尺骨神経麻痺では手掌尺側の疼痛・痺れ・知覚障害が出現して小指球筋部・骨間筋部が萎縮して鷲手変形が出現する。フローマン徴候は母指内転筋が機能せずに長母指屈筋が代償する徴候であり尺骨神経麻痺で陽性を示す。

尺骨肘頭骨折・上腕骨内側上顆骨折で尺骨神経麻痺が出現する場合があるが遅発性に出現する事は少ない。上腕骨顆上伸展型骨折の尺骨神経麻痺は稀であり遅発的に出現する神経麻痺は内反肘変形による遅発性橈骨神経麻痺がある。

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足関節捻挫は内返しによる足関節外側靭帯損傷が多く前距腓靭帯損傷が最も多い。前距腓靱帯損傷では外果前方部に圧痛が認められ体重負荷時や受傷肢位の強制により疼痛が増大する。前距腓靱帯断裂では前方引出しテストで不安定性や疼痛が増大する。内反動揺検査では内反力を強制すると距骨傾斜角が増大して距骨と外果下端部の間に間隙が出現する。距骨傾斜角が著明に増大する場合には前距腓靱帯断裂に加えて踵腓靱帯断裂が合併している事が考えられる。

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