運動器超音波塾【第33回：股関節の観察法8】

株式会社エス・エス・ビー
超音波営業部マネージャー
柳澤　昭一

近年、デジタル技術により画像の分解能が飛躍的に向上した超音波は、表在用の高周波プローブの登場により、運動器領域で十分使える機器となりました。この超音波を使って、柔道整復師分野でどのように活用できるのかを、超音波の基礎からわかりやすくお話してまいります。

第三十三回　「陰でこっそり半チャーハン」の巻
―下肢編　股関節の観察法について　8　―

とうとうCOVID-19(新型コロナウィルス感染症)は、世界的流行期に入ったと言わざるを得ない状況です。影響を受けられた皆様に、心よりお見舞い申し上げます。事務局をお手伝いしている日本超音波骨軟組織学会(JSBM)でも、セミナー等の開催予定を延期せざるを得ず、沈静化を信じて会場の再手配などの準備を整えている最中です。WHOもパンデミック宣言を出しており、もはや各国で感染拡大していることは間違いないわけで、いずれ日本でも多くの医療従事者がCOVID-19と直接対峙することになると予想されます。専門家のご指摘の通り、「呼吸器症状が軽症の場合、あわてて診断検査に行かないで自宅療養を行い、悪化の兆候があれば直ちに病院を受診する」という行動様式の確立が必要かもしれません。老若男女、未知なるが故の恐怖心に負けずに、とにかく冷静さと正確な情報のもとに地域全体で最善の感染予防策を講じ、最も必要な方への医療が崩壊しないよう注視しながら、この状況を乗り越えるしか手だてがないだろうと愚考しているところです。

外出を控えて部屋に籠っていた休みの日に、ふと10年ひと昔の2010年はどのような年だったのかを思い起こしていました。小惑星探査機「はやぶさ」が地球に帰還(2010/6/13)したのが記憶に鮮明な所ですが、他に何があったのかもう少しネットで調べてみると、以下のようなことがありました。

• 01/01公的年金業務の適正な運営のため、社会保険庁を廃止し、国民年金機構が発足
• 01/19日本航空が会社更生法の適用を申請し事実上の倒産
• 02/12-18第21回オリンピック冬季競技大会がカナダのバンクーバーで開催
• 03/11茨城県の航空自衛隊百里飛行場が民間共用化され茨城空港としての営業を開始
• 05/21金星探査機「あかつき」打ち上げ
• 06/08鳩山内閣から菅内閣に代わる
• 07/11第22回参院選で民主党が惨敗し、ねじれ国会となる
• 09/07沖縄・尖閣諸島沖の日本領海で、中国漁船が海上保安庁の巡視船に衝突
• 09/15外国為替市場1ドル＝82円台に突入で、政府・日銀は円売り・ドル買いの市場介入
• 11/13-14日本がホスト国として第18回APEC首脳会議を横浜市で開催
• 12/04東北新幹線の八戸駅-新青森駅間が開業し、これにより全線開通

因みに、この年の夏は日本各地で記録的な猛暑となり、気象庁は30年に1度の異常気象と発表しています。流行語大賞は、「ゲゲゲの女房」、音楽ではAKB48の「ヘビーローテーション」、アニメでは森見登美彦原作の「四畳半神話大系」などもありました。それ以外にも、前橋市の児童相談所に伊達直人名義でランドセルが贈られていたり、山崎直子さんが宇宙から帰ってきて「地球に帰還した時の草木のにおいや心地よい風に感動した」と記者会見で話したりもしています。10年前の出来事を振り返ると、今となっては忘れている事も多くあります。困った事や素敵な事もあざなえる縄のごとしで、やることはしっかりやって、後は少しだけ心にゆとりと寛容さを持って生活できればと、改めて思っています。

確かに「社会的距離拡大」で、人と人との接触をできるだけ減らす（距離を拡大する）ことによる閉塞感や不自由さはありますが、それでも土筆ん坊は地面から顔を出しており、梅や椿、スイセン、桜も咲いて街を彩り始めているし、穏やかな日差しも感じられる季節となっています。

図　ちょっと苦い土筆(つくし)は、佃煮でも天ぷらでもおいしい

こうなったら積極的な予防策として、ダイエットは横に置いといての高カロリー摂取大作戦で滋養をつけるしかないという勝手な言い訳で、久々の、ニンニクと野菜マシマシで、あと、餃子と半チャーハンも食べちゃおうっと。(もちろんエビデンスはありません)

今回の「運動器の超音波観察法」の話は「股関節の観察法8」として、後方走査について考えてみたいと思います。股関節の観察法は下肢の重要な起点となりますので、今回も適当に道草を食いながら、丁寧に話を進めていこうと思います。

股関節後方からの解剖

股関節の後面には股関節外旋に作用する、深層外旋6筋があります。深層外旋6筋は、梨状筋(piriformis)・内閉鎖筋(obturator internus)・外閉鎖筋(obturator externus)・上双子筋(superior gemellus)・下双子筋(inferior gemellus)・大腿方形筋(quadratus femoris)で構成されています。これに関してDelp らは、大殿筋の後方部分、大腿方形筋、内閉鎖筋、外閉鎖筋に股関節外旋作用があることを報告し、脳性麻痺のある人の場合、大殿筋の活性化を高めると、過度の屈曲と股関節の内部回転を矯正するのに役立つとしています。^*1 また、Dostalらも大腿方形筋、梨状筋，内閉鎖筋、外閉鎖筋、上双子筋、下双子筋、中殿筋後部線維に股関節外旋作用があることを報告し、股関節の屈曲・内転・内旋は痙縮性の脳損傷患者によく見られる姿勢であるとしています。^*2

これらの深層外旋筋の役割としては、股関節外旋トルクを発揮することに加え、大腿骨頭を求心位に保ち、股関節の安定化に寄与するということになります。

また、これらの筋の解剖学的特徴として、各筋が独立して走行しているわけではなく、梨状筋は中殿筋と癒合している場合や、内閉鎖筋と上・下双子筋が停止部付近で共同腱となって連結(三頭筋のような構造)している場合など、筋同士の癒合や連結があることが指摘されています。

図　股関節後面の筋肉の解剖

内閉鎖筋と上・下双子筋を双子筋-内閉鎖筋複合体(obturator internus/gemellus complex)として、一塊(ひとかたまり)と考える捉え方があります。確かに起始・停止間での癒合や仙骨神経叢による支配神経を考えると、その考え方はうなずけます。
超音波による動態観察での実感ですが、運動器の解剖学は形態を観るだけでなく、「動かす」ことを前提にその機能としての意味を捉える必要があると思っています。

股関節外旋筋群が股関節屈曲に及ぼす影響を検討する実験では、男性、女性共に「股関節内旋角度が増加すると股関節屈曲角度は減少する」とした上で、股関節外旋筋群の伸張が股関節屈曲を制限する因子となるとの報告があり、股関節外旋筋群は股関節屈曲を制限する可能性があると指摘されています。更に、外旋筋群の中でも梨状筋と内閉鎖筋に著明な伸張を認め、特に股関節屈曲を制限する可能性が高いとしています。^*3 これについては別の解剖実験で、大腿方形筋は深層外旋筋の中で最も遠位に位置しているため、股関節中心と筋の停止部との距離が最も長く、筋の伸張率という指標を考慮した場合、大腿方形筋が最も股関節屈曲可動域制限を起こしうるとの報告^*4もあり、併せて注意する部位となります。

トレンデレンブルグ徴候とデュシェンヌ徴候について

トレンデレンブルグ徴候（Trendelenburg sigh）とは「種々の股関節疾患に伴ってみられる理学所見で、患側で片脚起立すると健側の骨盤が患側より下がる症状」と定義されています。

名称の由来ともなっているドイツの外科医トレンデレンブルグは、この現象が股関節外転筋の機能不全を伴う先天性股関節脱臼症例で観察されることを報告しました。^*5 一方、トレンデレンブルグより以前の1869年、フランスの神経生理学者デュシェンヌ（Duchenne）は、股関節外転筋群の麻痺により片脚立位時に患側への体幹傾斜と骨盤の傾斜が起こる現象（デュシェンヌ現象）を報告しています。トレンデレンブルグ徴候は股関節疾患に観察され、デュシェンヌ現象は神経麻痺性の疾患に観察されると報告された点が異なるだけで、現象そのものは、ほとんど同一であるとされています。^*6

現在，この2つの現象は，次のように区別されています。トレンデレンブルグ徴候陽性の場合は、「外転筋力の機能不全が存在する下肢で片脚立位となった時、遊脚側下肢の重量に抗せずに遊脚側の骨盤が墜下する現象」を指します。また、遊脚側への体幹傾斜がみられる場合もあります。これに対してデュシェンヌ現象陽性の場合は、「外転筋力の低下している下肢で片脚立位となった時に立脚側へ体幹が側屈する現象」を指し、かつ骨盤傾斜も起こるとしています。^*6

更に、片脚起立での股関節安定性には外転筋・内転筋の同時収縮が必要との報告もあり、外内転中間位での内転筋力が外転筋力に勝り、内転筋の加速能が外転筋に勝ると、片脚起立での股関節の安定性を損なう内転筋の回転分力が外転筋の回転分力に勝り、その結果トレンデレンブルグ徴候が出現するとしています。したがって、トレンデレンブルグ徴候の出現が外転筋力低下だけでなく、外転筋・内転筋の同時収縮能の不均衡でも引き起こされることを同様に理解する必要があるという訳です。^*7

山本らは、片脚立位時の骨頭合力は骨盤正中位で体重の2.97倍、トレンデレンブルグ肢位では3.10倍、デュシェンヌ肢位では1.17倍となることを報告して、デュシェンヌ肢位は単に外転筋の筋力低下を示す現象だけでなく、股関節合力を軽減するための体幹重心の立脚側への移動動作で、衝撃を緩和させるための現象としています。^*8

また、福井先生によると、トレンデレンブルグ現象を起こしている股関節は内転位を呈しており、大腿筋膜張筋が強い緊張を有しているとして、トレンデレンブルグを減らすためには適切な抵抗の（通常は短縮位維持で十分）単関節運動を行うべきであると書いています。膝屈曲位から股関節を伸展位として、さらに外転位を保持させる、あるいは股関節内旋位となる横座りをとれば外転強制位となるので，この位置より伸展運動を行わせるとしています。^*9

ここでも前回触れた大腿筋膜張筋の影響が指摘されているわけで、小殿筋・中殿筋や腸腰筋などのインナーマッスルと併せて注意すべき点となるわけです。

図　トレンデレンブルグ歩行とデュシェンヌ歩行

トレンデレンブルグ歩行は、中殿筋の筋力低下や股関節の荷重痛がある場合、遊脚側下肢の重量を引き上げることができず、遊脚側の骨盤が墜下します。また，遊脚側への体幹傾斜がみられる場合もあります。デュシェンヌ歩行は立脚時に体幹を患側へ傾けて歩行するもので、比較的骨盤は水平位が保たれているとの事です。この点は片脚立位時と違う所で、注意が必要です。いずれにしても体幹を傾けて荷重線を大腿骨頭に近づけることで、股関節にかかる内転モーメントや圧縮力を減少させようとする反応というわけです。^*10

図　片脚立位時の骨頭合力^*11

デュシェンヌ肢位では体重の重力方向線が骨頭に近づくため，外転筋に必要な力は小さくなります。
W・a＝F・b　F＝a/b・W　　 (W：体重，F：外転筋筋力，R：大腿骨骨頭合力)
　もちろん、下肢に問題があり疼痛がある場合にもデュシェンヌ様歩行を呈する場合があるわけで、股関節だけに注視するのではなく、問診・視診・触診によりその全体像を大きく観る姿勢が大切です。

坐骨神経について

坐骨神経は、腰椎（下部）と仙骨の5つの神経（L4、L5、S1、S2、S3 ）によって形成されています。これらの神経線維は、通常、下半身の運動機能と感覚機能に関与します。5つの神経は、臀部の深部にある梨状筋の前面近くに集まって、大きく太い坐骨神経を形成します。梨状筋下縁で最も厚い部分では、神経の直径が平均15.55㎜になると言われています。^*12

図　坐骨神経の解剖

寛骨の大坐骨切痕は、仙結節靱帯と仙棘靱帯によって下方を閉ざされて大坐骨孔(greater sciatic foramen)になります。これに対して、仙結節靭帯と仙棘靭帯・小坐骨切痕に囲まれたトンネルを小坐骨孔(lesser sciatic foramen)と呼びます。大坐骨孔は梨状筋により2つに隔てられ、上部を梨状筋上孔、下部を梨状筋下孔と言います。梨状筋上孔には上殿神経と上殿動静脈が通り、梨状筋下孔には下殿神経と下殿動静脈、陰部神経と内陰部動静脈、後大腿皮神経、そして坐骨神経が通過します。ただし、この上図のような坐骨神経の梨状筋の通過の仕方は全体の89%と言われており、残りの11%に破格(様々な変位のバリエーション)があると推定されていました。^{*13 *14}