運動器超音波塾【第11回：肘関節の観察法 4】

上腕骨小頭の超音波観察法　基本肢位は座位

重要なポイントなので、今回も肢位について触れます。超音波での観察法の場合、最初に考慮すべき点としては、観察肢位が挙げられます。被験者はもちろん、観察者も楽な姿勢での観察が的確なプローブワークにつながり、より情報の多い画像が得られます。この場合、大切なことは、動態観察を想定しての肢位を検討すべきだという事です。

肘関節の場合、肩との連動で動態観察する事もあるため、肩甲骨が床面と接触してしまうと、内外旋運動や外転運動のような自然な肩の動きができなくなるという理由によって、肩関節の観察と同様に、基本肢位は坐位が良いと考えられます。

肘関節の上腕骨小頭アプローチの観察肢位は、肘屈曲位で手置台などを利用して、なるべく楽な姿勢を取ってもらい行います。これは、伸展障害をきたしやすい小頭障害では、伸展位では損傷部が橈骨頭に隠れてしまう事によります。この時に大切なのは、伸展位の観察をしなくても良いという事ではないという事です。もちろん伸展位にて前方より、橈骨窩内の遊離体の有無や、上腕骨小頭を覆っている上腕筋と長橈側手根伸筋も観察します。肘関節屈曲拘縮などがある場合には、特に重要な観察となります。^*6
離断性骨軟骨炎の症例で肘関節屈曲拘縮を有する場合、長橈側手根伸筋の組織弾性が有意に硬くなっているという論文があります。^*7
更に動態観察として、屈曲、伸展、第一指の向きに注意して前腕の回内、回外運動、手関節の掌屈、背屈による変化にも併せて注意しながら、観察していきます。

図　肘関節の観察法　上腕骨小頭障害の観察肢位　屈曲位

図　肘関節の観察法　前方アプローチの基本肢位とプローブワーク

プローブは先端を持ち、薬指小指などを患者さんに触れて、プローブを支える支点をつくる事で安定させることができます。良好な画像を得られる為には、プローブの持ち方から注意が必要です。手置台なども利用して、患者さん、観察者とも楽な姿勢を作って下さい。長軸の場合は外側～内側、短軸の場合は遠位～近位と移動させて全体像を把握するよう心掛けて下さい。

上腕骨小頭の超音波画像と解剖学的構造

では、肘関節屈曲位での観察から説明します。プローブの位置は、最初上腕骨に短軸に当て、上腕骨小頭と滑車の位置をしっかりと同定します。上腕骨小頭の形状が把握できたら遠位～近位に移動して観察をしていきます。この時に、軟骨下骨の状態に注意しながら垂直にプローブをあてるようにするのがコツです。次にプローブを長軸にして、離断性骨軟骨炎の好発部位である上腕骨小頭遠位前方の上腕骨軸に対して約45°前傾している頂点を中心に観察していきます。外側～内側へ移動させながら、全体像を把握していきます。短軸像で観察した時の上腕骨小頭の形状に注意をして、プローブを少しずつ内側に傾けながら外側～内側に移動して観察すると、良好な画像を得る事ができます。

図　上腕骨小頭の長軸走査と短軸走査

軟骨下骨の不整や途絶、欠損、遊離体の有無などがないか慎重に観察していきます。遊離体などが疑われる場合はプローブによって圧迫を加えることで、遊離体が不安定なものか判別が可能です。小頭障害は小頭の外側から発生して中央へ進展し、修復も外側から中央へ向かっていきます。つまり小頭障害の初期は、小頭の外側に注意ということになるわけです。^*8

図　上腕骨小頭の観察法　伸展位と屈曲位での死角の違い

軟骨仮骨の不整が、より広範囲に存在することが観察できます。

離断性骨軟骨炎(OCD)の超音波分類としては、下記の分類があります。^*9

Stage I (初期) ：骨端線閉鎖前の軟骨下骨の平坦化
Stage IIA (安定型)：平坦化した軟骨下骨を覆う新生骨
Stage IIB (不安定疑い)：繰り返す傷害による分節化
Stage III (不安定型)：骨軟骨損傷部の転位
Stage IV (終末期)：骨軟骨損傷部の完全分離

図　OCDの超音波分類

Stage IIとStage IIIは、病変の径が1.5㎝を境界としており、StageIVの完全に遊離しているOCDでも吸収ピンで接合すると癒合するとしています。^*9

上腕骨小頭離断性骨軟骨炎(OCD)の発生メカニズムについては、コンセンサスがない

「11歳前後の子どもでは100人に1名の割合で離断性骨軟骨炎が発生する。」^*10

これは、「肘実践講座 よくわかる野球肘 離断性骨軟骨炎 全日本病院出版会」の著者である柏口先生の発表ですが、サッカー少年の肘を検診したところ、小頭OCDの発症には内的素因が大きく関与していることを裏付けるデータであり，X線では評価できない無症状期のOCD診断に超音波は極めて有効とされています。

OCDの原因に関しては、純外傷説、持続外傷説、血行障害説、遺伝性素因説、内分泌異常説などが報告されています。これについて柏口先生は「一旦できた骨が吸収されること」や「あまりスポーツ経験のない子どもや利き手の反対側でも起きることがある」こと等より、“壊死”がその原因であるのではないかと推測されています。そしてその発生要因に関して、２つの素因、すなわち、1.内的素因(障害発生の設計図、つまり遺伝的要因などの内因的な因子)と、2.外的素因(メカニカルストレス)(障害発生のスイッチ＝投球における肘関節に対する外反ストレスなど)を仮説として挙げられ、上記に述べた少年サッカー選手の臨床データからも、前者(内的素因)の割合の方が大きいのではないかとの話をされています。^*11

上腕骨小頭レベルでの伸展動作の観察法

では次に、上腕骨小頭レベルでの伸展動作の観察法を動態解剖学的に考えてみます。

上腕骨小頭レベルで長軸にプローブを置き、橈骨頭がしっかり描出される方向にプローブの向きを微調整していきます。この時に関節包の上に描出されるのは、上腕筋とECRL(長橈側手根伸筋)です。

上腕骨小頭レベルで長軸に伸展動作を観察すると、終末伸展で小頭が前方に突出し、腕橈関節の関節包はその動きを許容するように伸張します。この動態を考察すると、関節包とECRL(長橈側手根伸筋)の柔軟性が拘縮に影響を及ぼし、腕橈関節では、早期からECRL(長橈側手根伸筋)の収縮を反復する事によって、関節包の柔軟性維持に努めることが大切であるということを示唆しています。つまり、すでに拘縮が進んだ症例では、関節包と関節包周囲の脂肪組織、ECRL(長橈側手根伸筋)の接合部へ選択的伸張を加える運動療法が必要、ということになるわけです。^*12

図　上腕骨小頭レベルでの終末伸展

終末伸展で小頭が前方に突出し、腕橈関節の関節包とECRL(長橈側手根伸筋)はその動きを許容するように伸張する。

次に、橈骨頭レベルで短軸に観察します。画面中央に橈骨頭を描出して、回内・回外動作を観察してみます。ゆっくりと回内動作をしていくと、橈骨頭を覆っているECRL(長橈側手根伸筋)が後外方に回転しながら移動していくのが解ります。この現象は肘関節伸展動作の場合に上腕骨小頭レベルでも観察される現象で、ECRL(長橈側手根伸筋)が伸展動作に伴い、長軸方向の収縮・弛緩だけではなく、後外方へ回転しながら移動するという複合的な動きをしている事を示しています。

この事から考えると、肘関節伸展に伴い、ECRL(長橈側手根伸筋)筋束の後方回転移動を誘導する運動療法も併せて必要という事が解ります。^*12

これらの事柄も、運動器を動態解剖学の視点で観察する重要性を示す、良い例ではないでしょうか。

図　橈骨頭レベルでの回内動作の観察とECRL(長橈側手根伸筋)のふるまい

それでは上記の肘関節の橈骨頭レベルでの回内動作の観察とECRL(長橈側手根伸筋)のふるまいを観てみます。

動画　肘関節の橈骨頭レベルでの回内動作の観察とECRL(長橈側手根伸筋)のふるまい

動画で観ると、肘関節の橈骨頭レベルでの回内動作に伴ってECRL(長橈側手根伸筋)が後外方へ回り込みながら、橈骨神経と動静脈も移動していくのが解ります。上腕骨小頭レベルで観察しても、肘関節の伸展動作でECRL(長橈側手根伸筋)が後外側方向へ回り込むのが解ります。つまり、肘関節伸展と伴にECRL(長橈側手根伸筋)の筋腹を後外側方向へ誘導し、更に、前腕を回外させると有効に剥離刺激を加える事が出来るというわけです。

この観察も、超音波による動態解剖学の視点での考察をしていけば、治療に対する情報や、今後の注意点も検討することができる良い例です。

さて、まとめです。
今回の観察法でポイントとなる事項をまとめると、下記のようになります。

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上腕骨小頭アプローチの基本肢位は、座位で行う

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離断性骨軟骨炎の好発部位は上腕骨小頭遠位前方で、上腕骨軸に対して約45°前傾している頂点を中心に生じる特徴があり、屈曲位の観察が有効

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併せて、伸展位にて前方より、橈骨窩内の遊離体の有無や、上腕骨小頭を覆っている上腕筋と長橈側手根伸筋の硬さも動態観察する

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長軸での観察の場合は外側～内側、短軸の場合は遠位～近位と移動させて全体像を把握する

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長軸での観察の場合、短軸像で観察した時の上腕骨小頭の形状に注意をして、プローブを少しずつ内側に傾けながら外側～内側に移動して観察すると、良好な画像を得る事ができる

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軟骨下骨の不整や途絶、欠損、遊離体の有無などがないかを慎重に観察する

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遊離体が疑われる場合はプローブによって圧迫を加えることで、遊離体が不安定なものか判別が可能となる

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小頭障害の初期は、小頭の外側に特に注意する

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離断性骨軟骨炎(OCD)の超音波分類としては、初期・安定型・不安定型・終末期に分類される

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OCDの原因に関しては、純外傷説、持続外傷説、血行障害説、遺伝性素因説、内分泌異常説などが報告されているが、確定的な根拠はわかっていない

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あまりスポーツ経験のない子どもや利き手の反対側でも起きることがある(内的要因を示唆)

次回は「上肢編 肘関節の観察法」の続きとして、肘関節外側アプローチについて考えてみたいと思います。

情報提供：(株)エス・エス・ビー