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施術療養費支給申請書点検業務外部委託の現状と問題点
―その5　外部委託業者問題とは？―

４、ガリバー社の返戻の特徴

返戻理由	ガリバー社(％)	以外の保険者(％)
受診部位回答ナシ	53％	9％
受診日数相違	2％	4％
施術部位相違	27％	2％
協定外・外的要因外	16％	17％
疑義		4％
近接部位	2％	7％
同意医師		4％
併診		9％
業務上の疑い		4％
多日請求		2％
長期理由		9%
計算違い等		20%
重複		2%
その他		7%

平成２２年９月１５日現在、事務局で保管している保険者返戻から返戻理由占率を出した。
これにより、ガリバー社は患者調査による「回答ナシ」や「部位相違」などの処理しかしていないと判断される。療養費支給基準や委任協定などを理解しなくてもアルバイトでも出来る患者調査を行っているだけと思われる。
問診票や患者さんへの説明をしっかり行って、例え返戻されても堂々と再請求することでガリバー社への対応は十分であり、以外の保険者のほうが不支給になる確率は高いのではないか。

 

【質問】大量に患者照会をして、患者さんと施術者の食い違いをみつけて返戻し、再請求をしないことを期待し、コスト削減につなげているということも聞かれましたが、そのような実感を持たれていますか？

【回答】ガリバー社とすれば、当然計算しているものと思う。しかし同社の事情としてその方法しかできない。他をしようとすればコストがかかることが大きいのではないか。

 

【質問】民間調査会社の手法について何か異なるものを感じていらっしゃいますか？

【回答】千葉では、殆どがガリバー社で他はあまり目立ちませんが、上記データでは大正オーディットの返戻率が大きい数字になっている。千葉としては東京都総合組合保健施設振興協会の動向のほうを注意すべきかもしれない。

 

【質問】調査の目的が正しい請求かどうかであっても、結果は受診抑制につながっているという実態。保険財政の悪化から医療費抑制という視点で、むしろ受診抑制をねらっているのではないのかと思われますが、千葉県社団では、どのように受け止めていますか。会のスタンス等について話してください。

【回答】保険者が委託業者からの調査書類に「接骨院・整骨院へのかかり方」などの資料を同封し、患者さんの接骨院・整骨院への受診に問題があるような不安を与えていることが大きな問題である。

 

【質問】社団が「狙い撃ち」されている感があり、また全柔協さんの会員によると〝ウチは返戻なんか一件も無い〟と話されているそうです。この違いについて、どのように思われますか。

【回答】もしそのようなことがあるのなら、保険者がそのように指示しているのか、ガリバーが不正な差別をしているのか、委託した責任のある保険者にしっかりした説明を求めるべきと考える。