保険請求の手引き【第7回：療養費の支給基準 その6】
柔整ホットニュースをご覧の先生方は、初検算定をされた日の後、最初の後療算定が行える日において再検算定を行う場合、どのように捉えて実行しておられるのでしょうか？柔道整復の治療現場を考えると、初検時に受診者の訴えや身体運動器に示される症状から必要かつ妥当な判断において、限定的ではあるものの、算定上許された傷病名を決定することになります。
第4 再検料
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- 1 再検料は，初検料を算定する初検の日後最初の後療の日のみ算定できるものであり，2回目以降の後療においては算定できないこと。
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- 2 医師から後療を依頼された患者，既に保険医療機関での受診又は他の施術所での施術を受けた患者及び受傷後日数を経過して受療する患者の場合は，初検料を算定した初検の日後最初の後療の日に算定できること。
初検において柔道整復師の先生方が判断を下された、いわゆる診立てを再び確認することが再検であると言えますが、この僅か1度きりの算定項目である再検にも非常に重要な意味が込められていると考えられます。
初検時の判断に誤りがないか？初検時の治療計画を継続することとなる再検日の局所状態であるのか？再確認の機会が設けられている上、再確認を行うことにより料金算定が認められています。治療上、重要な対応であります。
局所部位別算定を旨とし傷病名を決定し算定する柔道整復療養費でありますが、先生方が下した判断については初検・再検において十分な確認を実施し、受診者への説明を行うことでより受診者調査への対応も確実な回答につながるものと編集部では捉えております。
第5 その他の施術料
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- 骨折の部・不全骨折の部
- (1)
- 肋骨骨折における施術料金は，左右側それぞれを1部位として所定料金により算定するものであること。
- (2)
- 指・趾骨の骨折における施術料は，骨折の存する指・趾1指(趾)を単位として所定料金により算定し，指・趾骨の不全骨折における施術料金は，1 手又は1足を単位とし所定料金により算定するものであること。
- (3)
- 関節近接部位の骨折又は不全骨折の場合，同時に生じた当該関節の捻挫に対する施術料金は骨折又は不全骨折に対する所定料金のみにより算定すること。
- (4)
- 膝蓋骨骨折の後療については，特に医師から依頼があった場合に限り算定できるものであること。 この場合の料金は初検料と骨折の後療料等により算定することとし，支給申請書の「摘要」欄に後療を依頼した医師又は医療機関名を付記すること。
- (5)
- 頭蓋骨骨折又は不全骨折，脊椎骨折又は不全骨折，胸骨骨折その他の単純ならざる骨折又は不全骨折については原則として算定できないが，特に医師から後療を依頼された場合に限り算定できるものであること。その場合は，支給申請書の「摘要」欄に後療を依頼した医師又は医療機関名を付記すること。
- (6)
- 肋骨骨折にて喀血し，又は皮下気泡を触知する場合，負傷により特に神経障害を伴う場合，観血手術を必要とする場合，臓器出血を認め又はその疑いのある場合には，必ず医師の診療を受けさせるようにすること 。
- (7)
- 近接部位の算定方法については，第5の4の(1)を参照すること。
料金表に記載されていない骨折による算定を行う場合があります。
上記支給基準に定められているように膝蓋骨骨折や脊椎骨骨折など一般医療概念上、単純と認められない骨傷における後療を実施する場合には、医師による後療を依頼された場合にのみ算定が認められています。
申請書の摘要欄に、当該の後療を依頼された医師名又は医療機関名の記載が必要です。また傷病名については、医師による診断名を申請書記載することになります。柔道整復師の先生方に許された骨折治療に関しては、応急手当を除き継続性のある治療には医師同意が必要であることは言うまでもありません。
