柔整ホットニュース

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「返戻」と「減額・不支給決定通知」

8.  再審査

柔整審査会は、保険者等からの請求内容の疑義及び柔道整復師からの再審査の申し出があった場合は、再審査を行わなければならない。この場合は、審査委員の2分の1以上の出席がなければ、再審査の決定をすることができない。

 

数県の国保連、協会けんぽ等の柔整審査会で審査委員による「減額査定」「不支給査定」が行われていると聞くが、

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保険者等は、請求額に対する支給額の減額又は不支給等がある場合は、様式第8号又はそれに準ずる様式の書類を記入の上、申請書の写しを添えて、丁が所属する各都道府県社団法人柔道整復師会長を経由して丁へ送付すること。

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保険者等は、療養費の支給を決定する際には、適宜、患者等に施術の内容及び回数等を照会して、施術の事実確認に努めること。また、柔整審査会の審査等を踏まえ、速やかに療養費の支給の適否を判断し処理すること。なお、調査に基づき不支給等の決定を行う場合において、患者が施術者に施術料金を支払う必要がある場合は、保険者等は、適宜、当該患者に対して指導を行うこと。

を忠実に履行されているのであろうか？

聞くところＴ県の場合、骨折患者の往療料十数回分全てが不支給となっている事例がある。当該申請者（柔道整復師）の「再審査申出書」には往療するに真にやむを得ない理由が記されてある．が、この往療料の全額不支給が柔整審査会の合意での判断ならば不支給決定される以前に保険者等により当該患者が施術者に施術料金（往療料）を支払う必要がある旨の指導を当然、当該患者にされていることが条件となると考える。

指導されたならば当該患者から当該施術者に支払われているはずだが・・・。

当該患者からも当該申請者からもそのような事実はないとされている。