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2011/01/16

協定書（取扱規程）第7章再審査（再審査の申し出）

35: 丁は、保険者等の支給決定において、柔整審査会の審査内容に関し不服がある場合は、その理由を附した書面により、健康保険組合（健保協会支部長に審査を委任している場合に限る。）若しくは地方社会保険事務局（船員保険に係るものに限る。）を経由して審査委任保険者等の所在地の健保協会支部長又は国保連合会に対して再審査を申し出ることができること。なお、丁は、再審査の申し出はできる限り早期に行うように努めること。また、同一事項について、再度の再審査の申し出は、特別の事情がない限り認められないものであることを留意すること。
36: 健保協会支部長又は国保連合会は、審査委任保険者等から請求内容に疑義がある旨及び丁から再審査の申し出があった場合は、柔整審査会に対して、再審査を行わせること。

6. 審査

(1): 柔整審査会は、健康保険法等の関係法令、柔道整復師の施術に係る療養費の算定基準、受領委任の規程等及び健保協会支部長が別に定める柔整審査会審査要領に基づき、申請書の審査を行う。
(2): 柔整審査会は、審査委員の2分の1以上の出席がなければ、審査の決定をすることができない。
(3): 柔整審査会は、公正かつ適正な審査を行わなければならない。
(4): 柔整審査会は、審査に当たり必要と認める場合は、健保協会支部長に対し、柔道整復師から報告等を徴するよう申し出ることができる。

7. 審査結果の通知等

(1): 審査委員長は、健保協会支部長に対し、次の方法等により柔整審査会の審査結果を報告するものとする。
①: 柔整審査会は、請求額の減額又は不支給等の措置が必要な場合は、その理由を附せん等に記載し、支給申請書に貼付する。
②: 柔整審査会は、保険者等が患者に対する調査を行った上で療養費の支給の適否を判断すべきものがある場合は、その理由を附せん等に記載し、支給申請書に貼付する。
③: 柔整審査会は、保険者等が柔道整復師に対する質問を行った上で療養費の支給の適否を判断すべきものがある場合は、その理由を附せん等に記載し、支給申請書に貼付する。
④: 柔整審査会は、申請書の内容が不正若しくは不当なものである場合又は受領委任の規程等に違反しているものと認められる場合は、速やかに書面で報告しなければならない。
(2): 健保協会支部長は、他の保険者等からの審査の委任を受けている場合、当該保険者等に柔整審査会の審査結果を通知する。
(3): 柔整審査会は、保険者等の療養費の支給決定に際し、保険者等から審査の説明又は報告を求められたときは、これに応じなければならない。