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「返戻」と「減額・不支給決定通知」

明治国際医療大学　長尾　淳彦

柔道整復施術療養費支給申請書の「返戻」というと

協定書（取扱規程）第4章  療養費の請求（申請書の返戻）では、

25

保険者等又は国保連合会は、申請書の事前点検を行い、申請書に不備がある場合は、丁（丙｛社団法人●●都道府県柔道整復師会長｝を経由して登録された当該会員）が所属する各都道府県柔道整復師会長を経由して丁に返戻すること」

としている。

申請書に何らかの記載事項漏れや添付書面の不備などがあるために事務的処理が出来ない場合の「（不備）返戻」、申請の内容に疑義がありその確認の上での「（疑義・確認）返戻」の二つ以外、柔整審査会委員や保険者担当者の個人的見解や判断で申請書が「返戻」されることはあり得ない。

国保連合会等の医科・歯科・調剤審査会においても返戻付箋の内容は「不備」や「確認」以外はなく「診療報酬審査委員会」として返される。

国保連合会等の「増減点・返戻通知書」はいわゆる「減額・不支給決定通知書」であり、下記に示す協定書（取扱規程）第6章29を忠実に行い、この通知を出せばよい。この過程を経ずして柔整審査会委員等の独断で査定されることはあり得ない。

国保連合会の「増減点返戻通知書」も本来の意味からいうと柔道整復療養費においては「返戻」は削除し「増減点通知書」であるべきものだと考える。

通常は様式第8号の「柔道整復施術療養費の支給申請に係る増減金額等のお知らせ」により減額又は不支給の内訳が知らされる。

協定書（取扱規程）第6章  療養費の支払い（療養費の支払い）では、

28

保険者（健康保険組合を除く。）及び健保協会支部長に審査を委任している健康保険組合（以下「審査委任保険者等」という。）は、受領委任の取扱いに係る療養費の支払いを行う場合は、それぞれの審査委任保険者等が所在する都道府県の柔整審査会の審査を経ること。

29

保険者等による点検調査の結果、申請書を返戻する必要がある場合は、25と同様の取扱いによること。

30

審査委任保険者等は、点検調査の結果、請求内容に疑義がある場合は、健保協会支部長又は国保連合会にその旨を申し出ること。

31

保険者等は、療養費の支給を決定する際には、適宜、患者等に施術の内容及び回数等を照会して、施術の事実確認に努めること。また、柔整審査会の審査等を踏まえ、速やかに療養費の支給の適否を判断し処理すること。なお、調査に基づき不支給等の決定を行う場合において、患者が施術者に施術料金を支払う必要がある場合は、保険者等は、適宜、当該患者に対して指導を行うこと。

32

丁は、申請書の記載内容等について丙又は保険者等から照会を受けた場合は、的確に回答すること。

33

保険者等は、請求額に対する支給額の減額又は不支給等がある場合は、様式第8号又はそれに準ずる様式の書類を記入の上、申請書の写しを添えて、丁が所属する各都道府県社団法人柔道整復師会長を経由して丁へ送付すること。

34

保険者等は、申請書の支払機関欄に記載された支払機関に対して療養費を支払うこと。

とされている。