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第4回保険者会議が開催！

本論に入る前に、進行役を務める本多氏から〝柔整師会議で議論された内容、肩凝り、四十肩、腰痛というものを治療するそのねらい目は何かを問いました。なぜかと言えば、こういうものを保険で扱うことに疑義が生じているからです。その疑義についてどう説明したらよいのか、あるいはできないのか、このようなことを議論しないで、単に保険適用されるとかされないとかという議論だけでは生産的な議論にならないし、日頃の柔整師の先生方の治療の姿勢や考え方を正すという意味も含めて質問をさせてもらった。また養成学校を卒業して、すぐに受領委任払いという公的資金が使えることの問題についても話し合った〟などの説明があった。

 

◇１番目のテーマ「各団体が自主的に行っている保険審査の充実のために－各団体での内部審査について」

まずJB日本接骨師会・澤田氏が、資料6の①について、JB日本接骨師会が行っているコンピュータによる自動審査システムを具体的に説明。文字・数値等で判断できるものは全て自動的にコンピュータで警告が出るシステムであるが、因果関係等の判断は出来ない。又、電子媒体による療養費支給申請書請求データはレセプト全体の95％で、残りの手書き５％及びフロッピーでの内容が合致しないものに関して目視で判断している等、話した。

柔整他団体代表者からの意見
▽当会でも自動審査システムを導入しています。お金をかけて開発を行なっており、自動的に洗い出すようにしている。加えて、目視でのチェックも行なっている。集団指導という形をとっている訳ではなく、レセプトから不適正が感じられた場合、電話等で問い合わせするなどの対応を行い、個別に指導を行なうような体制である▽自動チェックをかけた後、内査会を開き、濃厚診療と適正かどうか個々の内容チェックをし、全体傾向を見ている。約２万枚に対して大まかな数字だが１５０位が調査の対象、中身の内容に関しても大体１０件位、毎月問題点を報告書の形で出している、等意見があった。

保険者からの意見
▽今回初めて参加しました。いろいろレセプトは見ているが、中身がどうかまでは勉強していません。治療の内容が、本当に打撲・骨折・脱臼などの内容でレセプトが来ているのか、気になるところ▽｢四十肩、五十肩、腰痛｣は非常に重要で、私どもが見た時に、整形外科がそれだけの対応をしているのかという問題がある。患者さんは、要は治してもらいたいという切実な思いがあるのも分かる。ご存知の通り、保険適用されるものがあるかないか。私ども保険者にとっても非常に関心がある。灰色の部分を、スキッとするまでには行かなくとも、よく話し合って、私ども保険者も施術者側も、患者さんも、悩んでいる。肩こりや四十肩、この点がやはり問題といったら問題である▽グレーと言われたが、私はこれは完全に黒以外のなにものでもないと思っている。この話が出る限り歩み寄りは出来ないでしょう。不毛の戦いが続くというのが率直な印象です。審査については、失礼なことを言ってしまうかもしれないが、社団であれ、JBさんのような任意団体であれ、個人であれ、法に基づいて請求される訳で、請求側は正しいという立場でしょう。医者の世界でも信頼が原則で、支払基金等でも中々正面切ってこれはこうだとはしない。申し訳ないが、皆さんの側で審査をされても中身までは審査をされないでしょう。厳しくされれば社団であれ任意団体であれ、存続は問われる。〝もう個人でやるよ〟となった時、団体の存立はどうなのか。ある程度のところで、適正化をされようというのは勿論分かるが、完全に原因を捉えて良い悪いとするまでは、期待する方が無理と思っている。機械的なチェックについては十分にやって頂いた方が我々は助かるので全く異論はない。しかしそれ以上のことについては、期待していない▽他の保険者さんも同じだと思うが、基本的には医科のレセプトとの突合せと縦覧を行ないます。ケースによっては加入者への照会と、それを基に判断します。今はコンピュータも発達して計算が違うや近接部位があるというようなことについては殆どやっても意味はない。やって頂くとすれば、９月からの「理由記載」をきちんと書く。それでも３部位で全体的ではない。対象は外傷性の怪我なので、その怪我は何時、何所で、どんなことをしたというのを明確に記す。会の中で問診票の内容について見て頂くことは必要と思います。診療録も必ずつけなければいけない事になっています。会の方で指導して頂くことで、軽減されていくのではないかと思いました▽加入者が２万５千人、１月に大体５１０件位レセプトがきます。その内３名ずつ毎月というのが８７名おり、所謂部位転がしみたいである。家族ぐるみで通院しているのは１９人、２０日以上毎月行っているのが１０人。月２・３回だったら良いが、３年以上行ってる人たちがこんなに多いので、そういうものだけでもなくなればよい、etc.