柔整ホットニュース

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施術療養費支給申請書点検業務外部委託の現状と問題点
―その１　返戻・患者照会の実態―

若干話の内容は異なるが、受託会社はそろって受付の女性の対応が良いとは言えないようで、会の担当者が電話すると〝なんでお宅さまに答えなくてはいけないんですか？あくまでも柔整師さんのご質問であればお受けしますけど、会の事務局の方がなんで質問されるんですか〟と非常に冷たい対応をしてくるという感想も聞かれた。この対応についてはガリバーだけではなく、受託会社みんなに共通しているようである。

次に、返戻理由としては何が多いのかについて、同会業務課業務係長の榊原康子氏は「患者さんがどの部位を受けたか、後は自分で署名したかとか。大半は３部位目をやっていないよとか、２部位目はやっていないとか。大体患者さんは主訴しか覚えていないんです。回答書を見ていただければ分かるが回答欄が少ないんです。傷病名を書く回答欄が少ないから、傷病はどうしても１傷ぐらいしか見ていないことが多い。後は、負傷原因がハッキリしていないというのが多い。殆ど部位が違っていますというのが８割で負傷原因がはっきりしないのが２割という感じです。通院日数というのは滅多にない。協定外診療、所謂慢性疾患じゃないかという。協定外傷病名じゃないかというので返ってきます」と話している。

問題と思われる点について、先述の榊原係長は「調査をされるということを凄く嫌がる患者さんがいらっしゃいます。これは患者さんに行く調査ですから。患者さんが接骨院にかかるたびに調査されるのでは面倒くさいっていうのはあります。一回一回調査しなければ、お金が払ってもらえないのか、なんとかしてくれというお問い合わせはありますけれども、支給基準の中に調査をするという形になっていますので･･･〟や〝貴方は白紙にサインしましたか、文章が書いてありましたか？１ヶ月のトータルの金額が書いてありましたか？と聞かれると、項目の中の何に○をつけていいのか、その意味が分からない。今の時代は患者さんにしても、ただサインをしてくださいと言われて、する人は居ないと思うんです。モノを買うにしても何にしても白紙のものにサインしてくださいと言われて、はいはいとする人はいない。やはり納得した上でサインをするんですから。納得してもらうのが柔整師さんの役目ですので、其処はしっかり説明している訳です。ただ調査になった時に、なんのことだろう？ということが結構あります」と話されるように、

①

やはり４・５ヶ月前のことになると患者さんは覚えていない、分からないことのほうが多い。

②

患者さんに照会が行われるにあたって、書類が被保険者の会社に直接届くことがあり、被保険者の家族、子どもなど被扶養者が患者だった場合、被保険者が簡単に回答して出すために施術者との内容に食い違いが起きる。

③

患者さんが、あまりそういった調査があるので、かかるのがイヤになるといった事例が結構多い。

結局こうしたことで、患者さんが柔整にかかることが悪いことをしているような印象を受け、かかりにくい状況をつくりだし、受診抑制に繋がっていると思われる。

患者照会が頻繁に行われるようになった経緯について澤田係長は、「以前は、施術サイドの調査をしていたのですが、結局施術サイドは今忙しいからとか、そんな対応は出来ないみたいなことを仰っていた。また乱暴な返答もあり恐ろしいみたいなことだったので、何時の間にか患者さんへの調査になったという経緯があり、やはりこう言うとなんですが、患者さんサイドの調査にすれば数は煩雑になりますが、対応は事務的で、文書でやり取りすればいいということになり、システム的というか事務的な対応になってきたという流れはあるのでしょうね。昔、電話で行っていた頃は、それこそ抗議でいっぱいだったでしょうけど、それが現在少ないというのは文書でのやり取りと、特に患者さんに照会が行ってしまうからというのは大きい。先ほども申し上げた通り、最近急激に返戻が増えたということではなく、扱っている絶対量が増えた分だけ増えているということで、つまり扱っている健保組合の数が増えたから、それに伴って増えている訳です。傾向的には、かなり偏執的と思われるような返戻は、減ってきて、あくまでも事務的処理というかたちです。以前は、健保さんの体質によってかなり違いがありました。非常に煩い健保さんが受託会社に変更してしまうと事務的になるため減少傾向にあり、その逆に以前何もいってこなかった健保組合さんが、受託会社をお使いになることで事務的に返戻の量が増加傾向にある」と分析する。