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民主党統合医療を普及・促進する議員の会
第４回『柔道整復師小委員会』が開催される！

業界団体Ｉ氏：今回の議題は「療養費改定以降の柔道整復師の諸問題について」との事でありましたので、いくつかある内の中より一つ問題を提起いたします。自動車事故において、患者さんが第三者行為の届けを提出し、健康保険を利用して治療を受けたいという希望があった場合、柔道整復師の療養費のルールが適用されることになります。自動車事故の場合は一般に４部位以上になるケースは多々あります。この場合３部位までは健康保険へ請求し、残りの請求については損保保険会社へ請求をしてよろしいか、まずこの問題を提起させていただきます。

 

業界団体Ｓ氏：総論として、まず受領委任の取り扱いについて、これは合法なのか？違法なのか？私が調べてみて違法であるとしか思えない。従って全面的にゼロベースで改訂をして頂きたい。各論としては、いわゆる外部委託問題の件ですが、健康保険法上は、民間業者に委託することは一切出来ない。健康保険法上で委託、事務を委託をして良いと許されているのは、社会保険診療報酬支払基金と国民健康保険団体連合会、特別な国民健康保険法では、国民健康保険業のお金の徴収、事務の委託を許しています。仮に民間企業に業務を委託して良いとすれば、その法律である健康保険法の中で｢民間事業者に対して業務委託をして良い」という文言が出てこなければ出来ないはずだと思います。しかし現状は、こういう法律がありながら、厚生労働省局長通知レベルになると、療養の給付の部分でいえば〝特定の医療機関の同意があれば、業者に委託して良い〟という文言が出てきているだけで、それ以外民間事業者に委託行為をして良いという文言はどこにもない。違法であると思われる受領委任の取扱規定の中にもない。にもかかわらず、何でこういう民間業者が出てきているのか。ある健康保険組合の役員の方が〝天下りに頼まれてるんだからしょうがないでしょ〟と言われた。結果的に損をしているのは患者さんで、国民の健康保険証を持っている半数以上の方、特に健康保険組合の被保険者は保険料というお金を払って接骨院や病院に通っている方々が騙され続けているという現状をどうして改善できないのか。違法行為を止めさせて頂きたい。

 

業界団体Ｉ氏：健保組合の調査・照会の件ですが、柔道整復師の療養の支給決定に必要に応じて健保組合が患者さんに照会することは法的には何ら問題ないと配布された資料の【考え方】に書いてありますが、健康保険組合が調査を行うことは私たちも問題ないと思っている訳です。しかし、その内容が患者さん自身が困るような調査でいいのかということです。先日も３月の治療で９月に回答が来たが、こういう答案用紙に回答させるような内容でいいのかということです。不正請求という目的から外れたような調査、もともと健康保険制度というのは患者さんの為の制度だと思うので、やはり患者さんが困らないような調査方法にして頂きたい。これは是非お願いします。

 

大島：少し私の方から回答できる部分と経過のご説明をします。Ｉ氏からのお話は、今回療養費の改定で、４部位・５部位に対するお金は支払わない、３部位までになった。すると交通事故やその他の状況で４部位・５部位で施術をしなければならないという現状が、たまにある訳でそれを一切払わないというのはおかしいというごもっともな意見です。それについては当然、交通事故でそういう４部位・５部位になったものと、普通の怪我でも色んな場合があり千差万別です。正直言うと我々も厚労省と議論する時に負傷原因がどうであるのか、４部位・５部位が、妥当なものであるのにそれを切り捨てるというのは非常に問題があるということ。実はこれはしっかり検討しなければならない訳ですが、厚労省も、検討する必要性はあるという回答ですが、しかしまだ全然検討されていない。過去に一度、医療保険審議会・柔道整復師療養費部会審議会で、平成６年１０月から平成７年１０月まで計７回位、健康保険組合、医事評論家、医師会の方等を専門委員として議論をした経緯はあります。しかし、そこでもハッキリした結論は出ていない訳で、今後我々としては、今日先生方から頂いた意見を基に、審議検討する余地はあるというふうに言っている訳です。私は素人ですからわかりませんが、３部位までは保険請求できる、歯医者さんと一緒で４部位・５部位は切り分けて行うことは可能なのか、実際のパターンを先生方からご提言頂いて、厚労省に投げかけた方が〝これは良い〟、〝これはダメ〟と言いやすい。具体的に提言を頂ければ有難い。これが１つ。もう１つは、私どもが出している資料についての話で、調査の外部委託について去年から色々話をしています。結論から言うと厚労省は、〝外部委託してはいけないという決まりはないからやらせています〟という答弁です。その中で少し進めて、かなりはっきり言って頂いているのは〝行使する権限は保険者の権限であって、外部受託をしている人たちはあくまでも自分たちは外部受託の調査であることを明確にした上で調査をしろ〟と指導をしているという言い方はしています。資料の【整理方針】に記していますが、私どもがいつも言っているのは、例えば○○さんの所に電話が掛かってきて、だいたい２か月から３か月前の話で、何月何日にあなたは「大島整骨院に行きましたね？」と聞かれて、せいぜい「ああそういえば以前、腰が痛くて行ったな」というくらいの記憶はあると思いますが〝あなたは、腰椎捻挫と大腿骨挫傷で２部位請求していますね〟と言われて、分かるでしょうか？それで調査が入る訳です。患者さんはそんなこと言われても〝私はちょっと腰が痛くて行っただけです〟という様な回答をするもんだから、結局保険者に不支給決定をされる接骨院の先生が沢山おられて、これは問題ではないかと。我々としては明細書、領収証に傷病名がちゃんと書いてあればわかるだろうということをずっと言い続けてきました。厚労省が言っているのは〝柔道整復師療養費支給に係る患者照会の実施自体は問題ないが、健康保険組合は患者からの回答を踏まえて払い戻し又は不支給決定を行う場合もあることから、患者が失念していたり専門的な質問に患者が的確に回答できない可能性があることを踏まえて、今後健康保険組合等から話を聞く必要があると考えている〟と。これは、過去よりは良いことです。我々は一つ一つ、やってきてるということで、今先生方からお話があった外部委託をなくすために、どういう風なことが良いのかといえば、一番単純なのは患者さんが受けた施術内容をペーパーで持っていれば、調査がきた時にそれを読めば良い訳です。こういうことも一つの案として、今回の療養費改定の時に明細書を義務付けるべきではないかと言ったが、厚労省が〝それは柔道整復師の先生が大変だから、今回は領収証だけで良いのではないか〟という議論になった経緯があります。引き続き団体の皆様からご意見を頂きたい。