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患者と柔整師の会主催、第3回関西・中部地区保険者会議が開催

平成24年5月21日（月）ホテルグランヴィア大阪にて、“患者と柔整師の会” 主催の「第3回関西・中部地区保険者会議」が開催された。

最初に、“患者と柔整師の会” が提案する「柔道整復師療養費受領委任払制度改革第二次試案」について事務局の諏訪部氏より説明がなされ、続いて各地域の保険者を訪問している地域連絡員の河村氏より、薬を使わず手技療法を好む患者さんも多いため柔整師は必要だと言う保険者もいる一方で、不正な請求や問題がある柔整師には断固対処する、受領委任払いは廃止して償還払いにすれば良いという意見が圧倒的に多くなっていると報告があり、〝不正が多いと保険者さんは仰るが、本当に真剣に取り組みをされているのか。このような場で一致団結し、支払いをいかに適正化するか知恵を出し合うべきではないか〟と保険者、柔整師、患者の3者が協力して改革に取り組むことの必要性を述べた。

次に司会進行役の本多氏より〝この活動を始めた当初は、不正・不当・違法請求の柔整師をどのようにチェックしていくかということに主な関心があった。しかし進めていくにつれ、審査のあり方や制度の仕組みに問題があるのではないかと感じた。そこでこの制度について勉強し、柔整師や制度の欠陥ばかりではなく、それを運用する一方の当事者でもある保険者の認識が非常に低いということに気付いた。保険財政の悪化が社会的に問題になっているにもかかわらずこのままではいけない、会議を開いて皆で真剣に議論をしようということで集まってもらったのが保険者会議の出発点です〟と経緯を説明し、〝柔整師が自主的に具体的な案を示してもなかなか保険者の方には信頼してもらえない。この枠組みなら支給する、支給しないというように保険者サイドから制度改革をした方が効果的ではないかと思う〟と述べ、保険者からの意見を募った。

保険者から挙がった意見としては、

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柔整師の保険適用範囲に一番大きな問題があるのではないか。何十年と通っても右肩左肩等の部位は変われど疾病状況は全く変わらない人もいる。外傷性でこういう疾患は考えられない。適用外として保険者が不支給にすれば済むことだが、患者さんが納得しても柔整師が納得しない。施術基準に線引きができれば一番良いが、現状を認めるという施術基準にする方が患者さんも痛みが緩和できるし、安い施術費であれば毎日通っても良い等の切り替えも必要と思う。

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医師にも悪い人はいるし、柔整師を医師のように登録制にして不正がなくなるかは疑問。当組合は自分達で審査を行い、月に15日以上、請求金額が1万円以上、或いは部位が3部位以上ある等のレセプトをピックアップして患者に照会をかけている。しかし健保内では結局、照会して牽制することしかできない。保険者の関心が薄いのではなく、どこの健保もあまり意味がないと認識をしている、さらに言えば、柔整が早く保険適用外にならないかという気持ちの方が強いのだろうと思う。まずは変なレセプトをなくす自浄努力をしていただける仕組みになればよいと思う。

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頻回や多部位など水増しでの請求は言ってみれば犯罪だと思う。しかるべき措置を取るようにすれば、こんな罰があるならという抑制効果も生まれるのではないか。また、医療費も含めて一旦自分が全額支払うという仕組みの方が、これだけ医療費がかかっているとわかるので考え方としては良い。

 

これらの意見を受けて、本多氏は〝20年程前に詐欺罪で告発をされ実刑判決を受けた例があり、新聞にも大々的に載ったがそれでも不正をする一部の柔整師は止めない。必ずしも刑事告訴したからといって全員が良くなるとは限らない。しかし私はもっと厳しくすべきだと思う。かといって受領委任払いを止めて償還払いにしたとしても立替払いをする金融業者などがいるはずで、償還払いにしたら問題が改善するというわけではない。ならば今の制度を少し効率的なものに振り替えた方が良いのではないかというのが私の考えです〟と述べた。
さらに〝レセプトに傷病名を書かせるから不正を働く柔整師が出てくる。ならば傷病名を書くのではなく、症状や治療内容を具体的に書いて経過がわかるようにすれば治療も計画的になって良いのではないか。また、部位別請求だから不正をしやすい。何部位施術しようが腰痛は腰痛で定額にした方が楽に審査できるし、明白な外傷と認められないような疾病については包括請求の方が合うのではないかと考えている〟と提案したところ、保険者側からは〝昔は捻挫は1ヵ月に何日、脱臼は何日とそれぞれの病名に対する施術基準日があった。基準が本当に適正かどうかの判断は難しいが、包括請求も考え方のひとつと思う〟と賛同する声も上がった。

 

次に、ある程度保険者の支持を得られるようになった本試案をどのように運用していくかと意見を求められると、保険者側は

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保険者はあくまでも厚労省に認可されている組織であり、最終的には認可に差し障りがある運用をしないように気をつけなければならない。保険者が権限を持っていると言いながら、常に厚労省や地方厚生局の顔色をうかがいながら判断せざるを得ない立場にある。

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支給しようが不支給にしようが、その権限が保険者にあることは認められているが、独自の考えで運用している保険者がいくつあるのか。完全に償還払いにしている保険者も実際にあり可能ではあるが、組織の一員としてそれでいいのかという想いもある。

と、権限の所在が明らかでは無いことも述べている。