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施術療養費支給申請書点検業務外部委託の現状と問題点
―その4　外部委託業者問題とは？―

会員の先生方から受診抑制だ、受診妨害だといった声は会に寄せられるのでしょうか。

苅谷   それは本県の会長が保険部長だった頃からありますし、今も会員は受診抑制だと思っているのは間違いないと思います。ただ、今の私のスタンスは、〝来るものは仕方がないでしょう。ちゃんと答えましょう〟というものです。筋道として、初検時にそういう旨を説明することになっている訳ですし、其処はキッチリやってきましょうという話です。もう１０年ぐらいこういう状態が続いていますから、あくまでも、もし〝これおかしいですね〟と返戻が来た時には、キッチリ答えられるようにしておいてください、というスタンスで、其処に私は力点を置いています。

 

民間会社に委託されたことで、執拗な保険者さんの返戻は逆に減少したという話ですが･･･

苅谷   確かに画一的になった面もあるとは思います。しかし、本来保険者さんと直接話せば理解していただけたものが、民間会社が代行することで通らなくなったというのは非常に遺憾に思います。従って、事務的になった結果として、逆に融通が利かなくなったと言えます。療養費の支給基準の本に書いてあること以外は全部返戻してきますので、こちらもその都度毎回電話します。〝以前はこういう事情で通ってきたもので、患者さんにとってそれが一番利便性が高いことなんだから、こういうケースは認めてくれているんですよ〟と言っても聞く耳を持たれません。

 

返戻があって、再請求すれば必ず支払ってくれるというのは、民間の調査会社或いは保険者は患者さんと施術者の食い違いをどういった形で納得されるのか？

牧野   あちらは見ていない。再請求があれば支払うのです。

苅谷   調査会社は整合性を確かめているのか至って疑問です。例えば、私が直接電話して返戻の問合せをすると〝協定書の中の何処に書いてあるんでしょうか？〟といったことを聞いてくるので、これはこういう風に読み取ってもらえないか〟と言わなければ分からないケースがいっぱいあります。特に近接部位に関してよく分かっていない。

牧野   つまり、再請求をしてこないことを期待してなんでもかんでも戻している。

苅谷   例えば５月の施術分の請求で挙がってきたレセプトについて、纏めて患者さんへ照会状を発送するということをやっているのでは、と考えてしまいます。本来の保険者の審査機能の一端を担うというにしてはいかがなものかと思います。単に報酬を貰うために、わざと大量に出しているのではないのかと柔整の立場からすると思います。それが悔しいから〝必ず再提出してください〟と会員に言うしかない訳です。返戻の中でも特に〝３傷目の負傷原因が適当でないと思われます〟という返戻が多く、それについては〝こういう原因です〟と書いて出してもらえば良いだけなんです。しかし、中には削ってしまう人が居るのです。遠慮がちな人もいますから。

 

返戻の最も多い理由としては？

牧野   １番多いのは「負傷原因が適当でない」。２番目は「施術部位の回答が得られませんでした」です。

苅谷   最近多いのは「医科との併診」がありますが、殆どはこちらから精査をお願いして受診しているケースです。結局、同じ傷病名でレセプトが挙がったからという理由のみで返戻してくることが多々あります。本当は、お願いしている病院の医師の名前を書いて出してもらえば済む話です。

 

今回の改定で６月から同意医師について記載が必要となったことで、調査会社の返戻が変わりましたか？

苅谷   変わってきています。同意をキチッととりなさいということを会員に徹底しています。

 

保険者が民間会社に支払うコストについて、何か聞いたことはありますか？

苅谷   保険者によって違うそうですし、入札もあると聞きました。

牧野   様々な話があります。保険者によっては、患者照会業務に関しては保険組合さんが行っているところもありますし、支払い業務だけをお願いしているところもあります。夫々個別の契約なんです。

苅谷   民間受託会社にしても、「支払業務を引き受けます」という業務の一部を受託するというところから、ついでに「調査業務も請け負います」という営業の仕方でどんどん増やしている。

 

協定と契約では返戻率が違うのか？また、何処の団体の返戻率が一番多いかということは？

苅谷   社団が絶対一番多いですよ。なぜか、当会・社団が狙い打ちされているような気がしてなりません。最近とにかく増えています。所属団体でそんな差があることは根本的におかしい。

牧野   全柔協の会員の人に聞くと〝ウチは返戻なんか一件も無いですよ〟と言っています。あくまでも事務的に返戻しているというのであるなら、団体によって全く無いというのはおかしな話です。