柔整ホットニュース

これだけは知っておいて！！

第73回   【今回の６項目の見直しの内容について】

（問２）
「施術が3月を超えて継続する場合について、１月間の施術回数の頻度の高い場合は、・・・」とあるが、頻度が高い場合とは何回を指すのか。

（答２）
平成24年3月12日付け保険局医療課長、保険課長、国民健康保険課長及び高齢者医療課長連名通知「柔道整復師の施術の療養費の適正化への取組について」（保医発0312第1号、保保発0312第1号、保国発0312第1号、保高発0312第1号（以下「平成24年3月12日通知」という。））において示してあるのと同様に、頻度の高い施術とは、1月当たり10－15回以上であるものを想定している。

 

質問3
月10～15回以上の施術を頻回とするならば、保険者が月10回以上と判断し施術者団体が月15回以上と判断した場合に、返戻事務処理等保険者との間で無用なトラブルが生じる可能性が高いと考えるがどのように思われるか。

回答3
昨年3月の患者照会において重点的に患者照会をかける場合の目安として、頻度の高い施術とされる場合の目安を10回～15回と幅を持たせた形で示していることとの整合性という観点から、このような形で示している。例えば、施術回数が月10回を超える場合には、確かに解釈の違いなどはあるが、そもそも10回を超えてくると保険者から患者照会が行なわれる可能性が非常に高くなるため、積極的にその理由を記載した方が無用な患者照会を避けられるということもあると思う。結果的にはむしろ患者照会をしなくて済み、療養費の早期支給に繋がるということで、積極的に対応していただけると良い面もあると思われる。

質問4
施術回数とは、初検から数えるという事でよいか。
質問5
例として、①2月1日に負傷⇒3月1日が2ヶ月目⇒4月1日が3ヶ月目⇒5月1日が4ヶ月目（3月を超える＝長期施術継続理由書が必要）となり、5月1日～31日までの間に頻回施術となれば、長期頻回施術理由が必要となる改正部分については理解する。以下のケースの場合②2月15日に負傷⇒3月15日が2ヶ月目⇒4月15日が3ヶ月目⇒5月15日が4ヶ月目（長期施術継続理由書が必要）となる場合で、5月の施術日（来院日）が1日、3日、5日、7日、9日、11日、13日、15日、17日、19日と10日間の来院であったとして、（仮に頻回の定義を10回とする。）3月を超えて施術している日は存在するのが（15日、17日、19日）、3月を超えた後の頻回施術に達していない（上記3日間のみ）場合でも長期頻回施術理由が必要となるケースに該当するのか。
質問6
「3ヶ月」という期間の考え方は長期施術必要理由と同様の暦月でしょうか。下記のケースでご回答ください。「初検日4月12日」「長期施術理由の記載7月12日～」このような場合の、長期頻回施術理由の記載が必要な場合は、どのような状況でしょうか。必要理由記載回数を10回と設定した場合。例①7月1、4、8、10、12、15、20、22、26、30。例②7月1、2、3、4、5、6、8、9、10、11。例③7月12、13、15、16、18、19、23、25、27、30。例④7月8、9、11、16、18、21、26、8月2、8、11。例⑤7月13、15、16、18、21、22、25、8月2、6、9。※例④⑤の7月療養費支給申請書に頻回施術理由記載の可否

回答4．5．6
質問4、5、6というのはほぼ同じ趣旨の質問だと思うので、質問6を引用して説明させていただく。基本的には施術が頻回かどうかは、歴月の間での施術回数で判断されるものと考えているが、『3ヶ月を超えて』という場合のその3ヶ月の期間の考え方に関しては、従来の運用と同じように、初検の日から3ヶ月という考え方をとっている。この質問の例に照らし合わせると私共が想定しているのは、例③に上がっている7月12日の3ヶ月を超えた段階から７月の月末までの間に10回～15回という形の頻回施術を行なう時は、その頻回施術の理由を書くケースに該当すると考えている。8月以降に関しては歴月ごとに月初から月末までの回数での判断を考えている。ただ、例①のように7月1日～30日までの間に10回を超える場合は、受領委任の協定のルール上は理由は書かなくて良いということになるが、依然として保険者の患者照会の対象となってくる可能性は高いと思われるので、積極的にその理由を記載した方が早期の支給に繋がるという考え方もある。ルール上では、3ヶ月を超えてその月の月末までの間に頻回であればその場合には理由書を書く。そうでなければその月は書かなくても良いということである。

質問6－②
質問6のところで例③が正しいという話があったが、例③で頻回施術の理由書の添付がないために返戻があった場合、厚労省の方は例③が正しいという事を提示していくのか。

回答6－②
例えば例①であれば理由書がないから返戻がされるというのはおかしいということになる。

質問6－③
質問6では例として必要理由記載回数を10回と設定した場合と書いてあるが、こういったものが保険者さんから厚労省に質問等があった場合、例えば10回という話をしてしまうと、多分保険者さんは10回で返戻にしてくると思う。各々の団体や施術者の扱いは15回として記載をしなかった場合、これは非常に困る。頻度が高い施術として示しているのが10回～15回なのに、一方的に保険者さんが言われる10回を認めなければいけないのか。10回や15回ということは今後非常に大きな問題になると思うが、どう対応したら良いか。

回答6－③
私共は10～15回と過去の経緯等から幅を持たせており、その取扱いを維持したいと考えている。少なくとも今のところ10回や15回という線引きはしない。例えば質問6のような形で提示をすると10回で決まりだという誤解を生じるのではないかということだが、仮にこのようなものを解釈として出す場合には注意をしていきたいとは思う。10回を超えてくると患者照会が増えてくると考えて現場で対応して欲しいというのが私共の考え方である。保険者さんが返戻してくる主旨は、どういう理由で長期かつ頻回なのかということだと思う。もしそこで施術者さんが、ルール的には了解だと考えているから理由書を書かないということは問題ないと思われる。療養費の基本的原則に戻って、最後は保険者さんに必要性をしっかりと認識してもらい療養費を支給してもらうということに立ち返っていくと、必要に応じてこういう理由だと説明すればスムーズに療養費が支給されるのではないかと思う。

質問7
「適要欄」に記載する場合にはスペースの問題上、申請書裏面に記載する時と同じく長期継続理由と長期頻回施術理由の表題を分けて記載する事が難しい為、従来通りの記載でよいか。また、申請書の施術証明欄に捺印がある為、押印の必要は無しとの解釈でよいのか。

回答７
基本的には所定の書面で書いてもらうことを想定しているが、請求書の適用欄に記載も構わない。この場合に押印の必要はないということでよいかというご質問だが、継続理由を適用欄に書いてもらう場合には、その為に特別な押印を求めることになっていないので、これは従前通りの取扱という事で理解して欲しい。

＜つづく＞