第21回　柔道整復療養費検討専門委員会が開催される！

2022.04.01トピック

第21回柔道整復療養費検討専門委員会が、令和4年3月24日(木)午後2時～4時まで、厚生労働省専用第15会議室にてWeb開催された。

座長の遠藤久夫氏から開会の挨拶が述べられた後、厚生労働省より資料1についての説明が行なわれた。

令和2年の改訂では、相談支援料の増額、往療料について、往療距離加算、2㎞毎に800円を往療料に振り替えて包括化を行っている。整復料、固定料、後療料について骨折・不全骨折・脱臼について料金の引き上げが行われている。柔道整復療養費の現状について、令和元年度は3,178億円(4,626万件)、－3.0％となっている。平成24年度から減少し、平成28年度以降－3～5％、平成23年度に比べると合計で全体では－3％となっている。柔道整復師の施術所数は増加傾向で、令和2年は50,364施術所数である。柔道整復療養費の算定構造は、後療料(打撲・捻挫)の割合が高い。柔道整復療養費の傷病名別の患者割合は、打撲・捻挫が多い。柔道整復療養費の1か月あたり施術回数別の患者の割合は、3回以下が45.9％、4～6回が27.0％、7～10回が15.8％、10回以上が11.3％である。柔道整復師に対する指導・監査の実施状況は、令和2年度の集団指導は3,414、個別指導は、22ということで新型コロナ禍により少ないのではないか。令和4年改定の基本的な考え方(案)、明細書の義務化について、令和3年8月6日の委員会における主な意見、令和4年1月の第19回専門委員会の主な意見、令和4年改定の議論と併せて議論を決着することになっている。以下の基本的な考え方(案)をどのように考えるかということで、議論頂きたい。 (1)明細書発行加算の創設、明細書の義務化を行った上で、施術所の負担を軽減し、明細書の発行を推進するため、明細書発行加算を創設することとしてはどうか。(2)往療料の距離加算について減額し、明細書発行加算等に振り替えることとしてはどうか。(1)(2)を行った上で、(3)残りの財源の範囲で、整復料(骨折、脱臼)、固定料(不全骨折)、後療料(骨折、不全骨折、脱臼)を引き上げることとしてはどうか。(4)その他見直しを行うものはあるか。施術内容の透明化や患者への情報提供を推進するとともに、業界の健全な発展を図る観点から、患者から一部負担金を受ける時は、施術に要する費用に係る明細書を患者に交付することを義務化した上で、施術所の負担を軽減し、明細書の発行を推進するため、明細書発行加算を創設することとしては如何か。参考資料として、中小企業庁でIT導入補助金を交付しており、柔道整復の施術所がレセコン等を導入する場合もIT導入補助金の対象となり得る。

その他に見直しを行うものはあるか等、述べた。

保険者側からの主な意見

• 集団指導は主に1年以内は大きく減少している。その他の監査や中止も減少傾向にあるが、この理由について教えて頂きたい。これに対してどういう対策を打とうとしているのかも次回お示し頂きたい。
• 明細書発行加算の創設とあるが、考え方は医科、診療所の場合と同じように所謂発行する施術所の体制加算という理解でよろしいか。明細書発行加算は患者に無償だと言っておきながら、有償じゃないのか、その分の費用がかかるのかという誤解を与えかねない。発行する前提としての加算だという理解、患者が誤解しないような名前にすべきではないか。そもそも医療保険制度の中の保険給付は適用できる。当然ながら内容の透明性ということもあり、患者の理解が進むというアイテムとして明細書はあるので、そういう意味の理解をして頂ける名前に、明細書発行加算というと、発行するための加算と誤解をされるのではないか。
• 明細書の義務化は非常に重要な意見だと考えている。無償発行でやっていくための施策として、施術所の設備等のインフラもあり、どれ位の期間で、それを整備しながらやるのか。明細書について、今の段階でこういうことをやりますというのは理解できるが、何時までもこんな状態でいいのかというのは疑問のあるところ、しっかり議論を進める方策を取って頂きたい。
• 所謂明細書発行機能がないレセコンを使用している施術所を今後どう指導していくかについて、検討の余地があると思われる。今後新規に開業する施術所について、領収書兼明細書の標準様式に基づいて発行出来る体制を持っている所だけが認可出来るという検討が必要ではないか。
• 所謂標準様式(案)で明細書を出せる施術所が5万軒の内どれくらいあるのか？レジスターでしか出せない所がどれ位あるのか？そういった現実的なことについて、教えて頂きたい。
• 明細書の発行のタイミングについて、やはり明細書というのは自分が行ったものを知るために皆さん行って、そこへ体制加算が月1回であったとしても毎回施術ごとに出すということを原則とするということを明確に書いて頂きたい。ただし患者は月1回で良いとあった場合は、月の最終日或いは翌月に発行しても良いという通知も出して頂ければと思う。その他の見直しについて、話が前回に戻るが、償還払いに戻す仕組みの事例で、我々は長期頻回についても戻すべきだと主張して、今回は残念ながら通らなかった。やはり3部位以上というような所が長期頻回にあたるということについては、何らかの是正が必要である。もう少し厳しく部位数の多い所については逓減をするという見直しも是非検討して頂きたい。長期頻回を償還払いに戻す仕組みについては、今回残念ながら見送ったが、次回以降の委員会では必ず議題として示して頂くことを約束頂きたい。また明細書の義務化の施行時期は改訂に合わせて6月とするのが妥当である。もう1つは通知の出し方であるが、通知を発出する際には、自分たちが出した意見に応えるだけではなく他の団体からもこういう意見があった等、丁寧に説明して通知を発出して頂くようにお願いしたい。

施術者側からの意見

• 我々の体制加算が増えてくると考えている。明細書発行のタイミングのところに、例えば月内に1回で良いと書いてあるが、所謂一定の支給申請と重なるため、明細書を作り上げることは非常に困難。この中で示されている、例えばレジスターで印刷をするという内容の案、月内に明細書をレジスターで発行する際に、どの部分で施術日を記載していくのか等、全く掴めない。
• 柔道整復療養費の推移を見ると、平成23年をピークに毎年約100億下がっている中で平成23年以降に約8千軒の施術所が増えている。何故これだけ下がってきているのか？国はどのように考えているのかを聞かせてほしい。
• 金額があまりに低すぎて生活ができない若い施術者も非常に多い。今回、料金改定の資料を頂いているが、医科は0.26％とあるので、柔整も0.13％の料金改定になると考えている。明細書を月に1回しか算定できないではなく、診療報酬同様に毎回10円を請求できる仕組みにして頂かなければ、施術者全員明細書の発行を行うことが非常に難しい。料金改定の中に明細書の義務化の料金も加えていくというのは如何なものか。我々に義務化を与えるのであれば、料金改定とは別に毎回10円、それなりの対価をつけて頂かないと非常に難しい。
• 設立期間や周知の期間は、十分に必要であることを付け加えさせて頂きたい。明細書義務化の要望が保険者さんであるのであれば、料金は保険者さんで持って頂きたいと感じているところである。手間は全て一緒なので、医科と療養費の差があってはいけないということだけはお伝えしておきたい。
• 明細書の発行になると相当な手間・手数がかかる。所謂財源が無いから月1回10円にするというのは、乱暴な意見ではないか。
• 現状は領収書が義務化されており、個人の施術所全て出させて頂いている。そこから更に明細書の発行が決まっていくことで、明細書発行機能がついている所もあれば無い所もあるため、現状の数字を求められてもお答えは難しい。
• 患者さんが明細書兼領収書を求める理由の1番は、確定申告の医療費控除だと思われる。患者さんの一番の目的は其処にあるので、月1回発行をご指定頂き大変ありがたく思っている。
• 令和4年改定の基本的な考え方4番に、その他見直しがあるが、我々全国柔道整復師連合会はこの専門委員会の中で、ずっと再検料の毎回算定をお願いしてきた。理由としては、医科は再診料で毎回算定している。我々柔道整復師も患者さんが施術所に入ってこられた時から、歩き方を見て、動作を分析、姿勢を評価して〝前回の治療は如何でしたか？〟と、毎回必ず評価を行って、実際に触診も行っているという観点からこれからの柔道整復師にも責任をもって再評価させるという意味も含めて、再検料の毎回算定をご検討頂きたい。
• 過去20年にわたり医科の1/2で改訂されてきた経緯がある。令和4年の料金改定は、真面目に施術を行っている柔道整復師のために、1/2ではなく医科と同等の0.23％として頂きたい。
• 柔整療養費の料金見直し改訂は、3部位や長期逓減の撤廃を検討頂きたい。
• 明細書発行については対価という話をずっとしてきた中で、月1回の対価では我々は認められないという思いである。料金改定とは別の形の義務化への対価ということで、月1回ではなく、毎回発行の診療報酬と同じような形を想像して今まで議論をしていた。いきなり月1回とされても飲むことは非常に難しい。

これらの意見に対しての厚労省からの回答

• 明細書発行機能があるレセコンを使用している施術所がどれ位あるのかを関係者から聞いた中で、6割～7割程度の施術所がそのようなレセコンを使用しているのではないかと認識している。公費負担の患者の取り扱いは、現行の取り扱いと同じになると考えるが、領収書の取り扱いを確認したい。
• 毎年柔道整復療養費が減少していることについては、要因自体様々あると思われる。この間、専門委員会でも議論頂きながら、3部位目以降の見直し、包括化の取り組み、領収書の義務化、柔整審査会において重点的に審査、或いは面接確認を行うといった様々な取組みを行ってきている。その取組みの相対的な結果として、平成24年以降3～5％程度の減少になっていると考えている。
• 患者から発行を求められた場合に明細書を無償で交付する施術所については、明細書発行加算が算定できないになる。
• 明細書の発行が可能な機能のあるレセプトを使用している施術所について、今回の加算ということで真摯な交渉をしていると考えている。
• 毎回明細書を発行する度に加算の算定となると、どうしても財源が足りなくなるという制約があるため、月1回の算定に限る。その上で月毎に明細書を交付するという案を作成していることをご留意頂きたい。
• 新規で開設をする施術所について、明細書の発行を義務付け或いは促す取組みについて、この時点で何らかの取組みを行って明細書の発行をするという案を今は持っていない。新規開業をする場合、明細書発行の機能があるレセコンを持つことを義務づけようというご意見と受け止めた。現時点の段階で明細書発行の機能があるレセコンを使用することを義務付けるというのは、他の医療機関との均衡の観点からは中々難しい課題があるのではないか。

様々な意見が交わされたが、一旦終了して、次の議題に移った。

はじめに厚労省から、療養費を施術管理者に確実に支払うための仕組みについて
(オンライン請求の導入、オンライン請求以外の請求方法の取扱い)についてご議論頂きたいとして、以下の説明が行われた。

オンライン請求の導入について以下の方向で進めてはどうか。

オンライン請求導入の工程表、導入のスケジュールについて。柔道整復療養費について、公的な関与の下に請求・審査・支払いが行われる仕組みを検討するとともに、併せてオンライン請求の導入について検討・調整を行うこととしている。国保総合システムの更改が令和6年度に予定されているが、現在開発を進めており、これにのせることは難しい。その先の更改は、現在の計画では令和8年度であるが、審査支払システムは支払基金と共同開発・共同利用となっており調整が必要。47の国保連合会との事務処理の標準化の調整も必要。国保は財政基盤が脆弱であり、開発費用・運用費用が大きな課題である。令和8年にオンライン請求の開始ということで、令和7年度は、レセコン業者、審査支払機関・保険者がネットワーク端末の準備、パッケージソフトの適用、システム改修・テスト等を行う。その前の令和6年度はこのための準備をする。令和5年度は審査支払機関においてシステムの条件整備設定等を行う。そのために必要な業務フローを含めて課題等についてもワーキンググループで検討・調整を令和4年度から令和6年度にかけて行っていくという案であり、検討・調整の進捗等によりスケジュールを見直す必要が生じた場合には、スケジュールの見直しを検討する。工程表を作成するにあたり、参考とした支払基金と国保中央会・国保連のシステムの整合的かつ効率的な在り方の実現に向けた工程表、工程表を作成するにあたって参考にした(訪問看護のオンライン請求導入のスケジュール)。柔道整復療養費のオンライン請求を行う場合のネットワークシステムについては、システム整備・運用の効率化の観点から、診療報酬のオンライン請求システムを活用する方向で検討しては如何か。この場合、ネットワークシステムの管理運営、利用ルール、情報管理・セキュリティ等は、診療報酬のオンライン請求システムと同様のものとする方向で検討しては如何か。また、国保連合会と支払基金で対応することとする場合は、可能なものは共通化・共同化する方向で検討しては如何か。オンライン請求における支給申請書の方向性(案)の支給申請書の記載項目・記録形式等で、現在、支給申請書について、レセコン業者が療養費に関する通知に対応した記載となるようにしているが、個別の記載項目についてレセコン業者により記載方法が異なるケースがある。オンライン請求の導入に向けて、ワーキンググループにおいて、施術・部位等のコード化の検討・調整を行うとともに、オンライン請求の支給申請書の記録形式、ファイルの構成、レコードの種類・記録順、レコードの記録要領等を定める記録条件仕様等の検討・調整を行う方向で検討しては如何か。また、現在、都道府県毎に設定されている施術機関コードについて、ワーキンググループにおいて、全国的に統一した施術機関コードの付番方法の検討・調整を行う方向で検討しては如何か。現在支給申請書に添付する資料として、支給申請総括表、(打撲・捻挫の施術が3月を超えて継続する場合の)長期施術継続理由書が定められている。オンライン請求の導入に向けて、ワーキンググループにおいて、添付資料の記載内容のうち、必要な事項は電子化された支給申請書に記載することを検討・調整する方向で検討しては如何か。患者の署名については、現在、支給申請書の「受取代理人への委任の欄」について、患者の自筆での署名を求めている。支給申請書の患者の署名については、患者本人が確認して受領委任が真正に成立しているものであることを示すと考えられ、電子化された支給申請書における患者の署名の取扱いについて、ワーキンググループにおいて、例えば、真正性、患者の負担、技術的な実現可能性、費用面等を勘案しながら、検討・調整を行う方向で検討してはどうか。電子化された支給申請書における患者の署名の取扱いの例としては、

• 電子署名を付与した電子的な受領委任状を作成する方法
  電子的な受領委任状を作成して患者が電子署名を付与し、電子化された支給申請書に添付する。あらかじめ患者が認証局から電子証明書の発行を受ける必要受領委任状を受け取った者は電子証明書の有効性を認証局に照会
• 電子化された支給申請書に電子署名を付与する方法
  患者に受領委任の意思を確認して、電子化された支給申請書に患者が電子署名を付与する。あらかじめ患者が認証局から電子証明書の発行を受ける必要支給申請書を受け取った者は電子証明書の有効性を認証局に照会
• タブレット・スマートフォン等への手書きの電子サインによる方法
  患者に受領委任の意思を確認して、タブレット・スマートフォン等に患者が指やタッチペンを使って手書きの電子サインを行い、その画像を支給申請書の記録形式に変換して、電子化された支給申請書に記載する。
• オンライン資格確認により本人確認を行い支給申請書に受領委任意思の有無を記載する方法
  オンライン資格確認システムにおいて、患者がマイナンバーカードをカードリーダーに置き、顔認証又は暗証番号による患者の本人確認を行った上で、患者に受領委任の意思を確認して、電子化された支給申請書に受領委任意思の有無を記載する。これらを含めてワーキンググループにおいて、進めていく。オンライン請求における審査方法については2月の専門委員会の再掲になるが、審査支払機関において、システムにより事務点検(形式審査、内容審査、傾向審査、縦覧点検、突合点検等)を実施し、これにより不適切な請求と疑われたものは柔整審査会で重点的に審査し、必要な場合は患者照会や面接確認委員会による面接確認を行った上で、審査結果を決定する方向で検討しては如何か。
• 支給申請書の返戻(返戻理由の提示を含む)、返戻後の再申請、再審査の申出についても、オンラインで行うこととする方向で検討してはどうか。オンライン請求における支給申請書の保管について
• 国保・後期高齢者医療については、国保連合会が審査支払機能だけではなく、保険者共同事業を担っており、診療報酬のレセプト原本データの国保連合会における一元管理が実施されており、オンライン請求における療養費の支給申請書も診療報酬のレセプトと同様の取扱いとする方向で検討しては如何か。
• 被用者保険については、診療報酬のレセプトの取扱いが関係者で検討されているところであり、引き続き、オンライン請求における療養費の請求・審査・支払手続きを検討する中で、オンライン請求における療養費の支給申請書の保管の在り方も検討しては如何か。また紙での請求の取扱い方(方向性(案))については、2/24の専門委員会において、オンライン請求に完全移行するまでの経過措置期間中の紙での支給申請について、「紙請求を経過的に残してオンライン請求を導入すると、大きな人的・物的コストがかかるため、オンライン請求以外の請求方法は残さず、オンライン請求を完全実施すべき。」、「オンライン請求開始後も紙請求が残った場合、紙の請求書のための設備投資や人的作業を続けなければならず、非効率なため、例外を残さないオンライン化の実施が必要。」、「紙請求の経過措置を設けず、オンライン請求だけにすべき。」という旨の意見があった。
• オンライン請求に完全移行するまでの経過措置期間を設けず、一定期日において、紙での支給申請からオンライン請求に完全移行することとする場合は、全国の施術所が一定期日にオンライン請求に対応できるようになるか、オンライン請求の開始時のシステム等のリスクが過大にならないか等の課題が考えられる。
• 他方、オンライン請求に完全移行するまでに期限を区切った経過措置期間を設けて、経過措置期間は紙での支給申請を認めることとする場合は、経過措置期間において、オンライン請求と紙での支給申請の両方に対応するため、関係者全体の業務負担や費用が大きくなるのではないか等の課題が考えられる。
• 上記二つの考え方があるが、オンライン請求に完全移行するまでに期限を区切った経過措置期間を設けるか否かについて、どのように考えるか。
• 仮にオンライン請求に完全移行するまでに期限を区切った経過措置期間を設けて、経過措置期間は紙での支給申請を認めることとする場合は、経過措置期間の紙での支給申請については、基本的に現行の請求・審査・支払手続きとする方向で検討しては如何か。

詳細な説明が行われた後、各委員から様々な意見が出されたが、概ねの意見は、「今回の工程表には無理があり、改めて工程表の作成を求めたい」とした意見が多数出されて終了となった。

次回の専門委員会は未定である。