富士フイルムグループ健康保険組合・川岸嘉啓氏に聞く！

2014.08.01トピック

超高齢化が急速に進展する中、ますます厳しさを増す健康保険組合。どういった施策を打つことで、今後も長きにわたって日本人の命を守っていくことが出来るのか？国民全てが健康で暮らし続けるために何を如何すれば良いのか？！果たして問題解決の糸口は何所にあるのか？富士フイルムグループ健康保険組合、若手気鋭の川岸氏にいろいろお話をうかがうことが出来た。

療養費の適正化は、受診ルールの正しい理解と受診行動の確認が最初の一歩です！

富士フイルムグループ健康保険組合　課長　川岸　嘉啓　氏

―先ずはじめに貴保険組合の設立の経緯と理念についてお聞かせください。

母体会社の設立経緯からお話しますと、富士フイルム㈱（旧：富士写真フイルム㈱）は、昭和9年1月20日に創立されました。親会社の大日本セルロイド㈱が映画フイルム事業を分離、新会社として設立させることを決めました。健保組合の設立経緯については、富士フイルムグループ健康保険組合（旧：富士写真フイルム健康保険組合）が昭和15年2月1日に設立され、被保険者数1,495名からのスタートでした。また新会社設立当初は政管健保に属しており、早く親会社のように健保組合を設立したいという強い願望がありました。昭和14年当初従業員が1,000人を超えた頃からその気持ちが更に強くなったようで、当時の社長の後押しもあり認可申請に向け動き出しました。認可後、事務体制を整えるため神奈川県保険課より職員を招き、初代事務長をお願いしています。今年で、75年目に入りました。現在の被保険者数は54,800人、被扶養者数は61,500人で、事業所数は93を数えます。

理念として掲げてはおりませんが、健保組合とは加入者の健康と心豊かな暮らしを支えることが第一義であると思っています。ややもすると社会保険の窓口業務に終始してしまう業種だけに、積極的に加入者や事業主とのコミュニケーションを図ろうと心掛けています。業務運営は「確実な保険給付」、「健康づくりサービス」、それらを実現させるための「積極的な情報提供」を柱とし、その礎となる「健保財政の安定化」に重点を置いています。

―川岸課長は、柔整療養費において何が問題であるとお考えでしょうか？

「厚生労働省保険局からの通知・通達の解釈にグレーゾーンが存在する」ことが問題と思っています。

よく話にあがる柔整の保険適用範囲で急性・亜急性の考え方は、保険者側は整形外科に基づいた解釈をしているため、柔整師側の考え方を何時になっても理解できない状態にあります。今の制度はグレーゾーンが広すぎるため、解釈が異なり保険者・整形外科医と柔整師の対立の元になっているという気がします。柔整レセの傷病名で〝日本には、捻挫という症状が何故多いんだ〟とおっしゃる保険者がおりますけれども、捻挫や挫傷などでしか請求できないようになっているので、そう書かざるを得ないのだから仕方ないと思っています。 整形外科の医師からすれば、自分たちは医学部を６年かけて出て、その後インターンとしての勉強と経験を重ねて、計10年位費やして学ぶところを、柔整師の方達は最短3年間で開業できてしまうという教育の問題も整形外科医と柔整師の対立構造に関係していると感じております。私はある意味、整形外科医と柔整師は治療行為の棲み分けをすることで対立問題を少しは解消できるのではないかと思っています。

別の観点からの問題点としては、レセプトという請求書は一般の請求書とは異なった扱いで運用されているところではないでしょうか。ある研究発表ではレセプトと領収書を突き合わせるとレセプトに書かれている本人負担の点数と領収書の金額が合わないのが、医科レセで1割、柔整レセではそれ以上だったと記憶しております。間違った請求に対して、いわゆる、罰則というものが何もない。健保が〝これ違うんじゃないか〟と返戻しても、請求書上問題なく書き直して再提出すれば通ることになっています。医科も同様です。まるで根拠のない請求であれば、それは不正請求となりアウトですが、所謂不正と疑わしいものは、柔整でもあるし医科でもある。それに対して何のおとがめもないというのが今の状態であり、それを野放しにしているから何も変わらないと思っています。つまり、システムの問題です。医療保険の世界でこの様なことがまかり通っているのがそもそもおかしいと思います。

それ故、保険者は外部業者に委託してレセプトの中身を点検せざるを得ないのです。柔整レセの一例をお話しますと、レセプトを保険者へ請求する前に患者がレセプト内容を確認し署名することになっています。このルールの是非はともかく、現状ルールに従わざるを得ないのだからルールに則った様式で請求して頂けるのであれば、保険者はお支払したら良いと思います。ただ悲しいかな、柔整師の一部の方には、治療部位を水増しし、署名を柔整師自身がするという方が現実にいらっしゃるので、調べざるを得ないのです。患者のニーズに応える整骨院は、同じように保険者のニーズにも応えていただきたいものです。

―療養費適正化の徹底をはかるということで2012年3月12日に厚労省から各保険者に通知が出されましたが、貴健保ではそれより以前から療養費の適正化に取り組まれていらっしゃいましたか？またこの通知以後、どのように取り組みを開始されましたでしょうか？

今までは機関誌を通じ「整骨院・接骨院へのかかり方」などのパンフレットや特集記事で案内するにとどめていました。療養費問題に関しては他健保間でも話題にはなっていましたが、当健保での柔整療養費は保険給付に対する割合（現金給付を除く）が1％（年間：145百万円/14,500百万円）であること、また毎月の請求件数が約3,000件あり、金額にして約12百万円の内容審査をするマンパワーが無かったことから、なかなか手をつけることができませんでした。通知を機に柔整事務の効率化、支払費用の適正化の観点から業者に「内容点検、照会事業、一括振込等」を2012年12月よりお願いすることにしました。内容点検により返戻件数が多くなりましたから、柔整師側は、〝富士フイルムさんチェックしだしたね〟というのが伝わり、〝ちゃんと出さなきゃ〟という不正請求に対する抑止力が働くことを期待しています。

―民間調査会社を利用されているとのことですが、そのメリットとデメリットなどについて教えてください。

メリットについては、受診状況が毎月レポートされるので実態が掴めます。また内容点検により、不審分を洗い出すことができるようになりました。照会事業においては、初回受診の方に「整骨院へのかかり方」パンフレットを同梱し、ダイレクトに周知できることです。また多受診者についても照会し受診内容を確認することが出来ています。デメリットについては、健保事業への理解不足の方からクレーム的な電話がたまにあることでしょうか。

―患者調査が当たり前のようになってしまいましたが、接骨院にかかる度に照会状が届いて、患者さんはとても不愉快ではないかと思います。まして2月も3月も経過してから、その内容について記述回答することは困難ではないかと思われます。しかも「痛めたのか、慰安なのか」について、患者さんの主観的な部分が大きい上に医療者ではない保険組合の方や民間調査会社が判断することは可能でしょうか？

「不愉快」と連絡を承ることがあるのは事実です。またご質問のとおり、照会対象が2，3カ月前のこととなると記述困難となるのも確かです。しかし現状、このタイミングでの照会作業となるため致し方ないと思っています。照会は「痛めた・慰安」の判断をしている訳ではなく、照会の中身は、受傷原因や領収書はもらったか？受取代理の署名はしたか？どの部位を治療したか？（部位相違、近接部位、同一部位、算定回数の相違、保険対象外、等々）の確認であり、これらの作業で返戻対象が見つかっているのも事実です。

照会作業についてですが、ある一定の条件でまず抽出します。その条件というのは、例えば、初回受診の方や、ひと月に一定回数以上の受診の方、一定の金額を超えている等の条件にあてはまる人たちが対象になります。しかし、多受診者ほど、照会文書は返ってこない。照会文書の返信率については、最初の頃は8割位返ってきましたが、徐々に減ってきて今7割位になっています。残りの3割の方が所謂常連さんではないでしょうか。真面目な人たちはちゃんと返信されます。毎月受診される方には二月に１回の割合で照会させていただいております。それでもやはり本人にとっては〝又来たのか！〟みたいに思われる。前のデメリットでお話したクレーム的な〝行くなと言っているのかよ〟といった電話はどうしてもあります。そして柔整師がレセプトを上げてくるのが遅い場合、照会が受診後4か月後以上になる方もいるので〝覚えていない〟という回答もあります。それについては、致し方ないとして深く追求することはさしひかえています。柔整受診の適正なルールを理解していただき、ご自身の受診行動を確認する意味で照会を行っているということをご理解いただきたいと思います。

―受領委任払いを償還払いに戻すといった声が聞かれますが、それについて川岸課長はどのようなお考えをお持ちですか？

「償還払いに戻す」という要望の根底には受診抑制や不正請求防止の感がありそうですが、当健保において「償還払い」は事務が煩雑となり賛成できません。「償還払い」が医療費適正化に資するとも思えません。現状の「受領委任払い」の方式で構わないと思いますが、問題は厚労省のルールに従っていない柔整師が少なからずいるということです。保険者としては、ルール通り（領収書発行、受取代理への署名等）に行っていただければ良いのです。規模の大きい健保ほど受診者は多いでしょうし、手間と労力が余計にかかることになってしまう「償還払い」は受け入れ難いものがあるのではないでしょうか。

―やはり一番は、財政問題と思います。そういう中で療養費の適正化をはかるという名目で患者照会をシステム化し削減するよりも、医療費全体の中で病院にかからず接骨院にかかって治った場合の医療費は格差があると思います。整形外科が沢山できた今日でも、良いから接骨院にかかり、接骨院が生き残っているという意見には川岸課長はどう思われていますか？

ハッキリ申し上げて、財政問題と療養費の適正化は関係がありません。というのは、最初に話しましたように、柔整の療養費というのは1％と僅かなので、減らすことを目的に照会をしている訳ではなく、あくまでも不正に対して適正化をはかることに重きを置いているのです。繰り返しますが怪我への医療行為に対して治癒までの過程を、整形外科と整骨院・柔整師がそれぞれの役割をもって臨む。この棲み分けが大切ではないかと思います。何故ならレントゲンを撮って診断をくだすのは整形外科医だと思いますし、その後の治療については、柔整師も丁寧にやってくれるところはありますから、そこの棲み分けさえ出来ていれば患者にとって良いことだと思います。若しくは患者がその辺りを上手く利用していけばいいのかなと思います。

ご質問の〝接骨院の方が良いから生き残っている〟というより、患者のニーズに合う接骨院が生き残っていると思っています。個人的な感覚ですが、患者との距離感は接骨院（整骨院）の方が近く、それゆえ患者側の満足度も整形外科と比べて高い場合があると思います。医療費の格差は程度の問題でしょう。接骨院の単価は低いけれど、受診回数が増えれば整形外科とあまり変わらなくなります。単純に医科だけを考えると医科のほうが確かに高い。当健保の場合、整形外科に関していうと、大人も子供も一緒に纏めての平均は、1件の外来レセプトに対して2.3日位の受診回数で、１件あたり健保が支払う金額は6,800円位です。柔整は1件で大体3日、約4,000円でした。医科は柔整の1.5倍強です。1件あたりのレセプトを較べると柔整のほうが安い。そもそも処置料が700円程度で安い。けれども、比較的かかり易い接骨院の受診回数が増えれば、そんなに整形外科と変わらなくなってしまいます。結局受診回数が増えやすい柔整療養費は思ったほど安くはないというのが我々の認識です。

―接骨院などには掛からずに、一律、整形外科に掛かれば良いという考えもあろうかと思います。しかし現状は、整形外科を知らなくて接骨院に掛かっている患者さんは殆どいないと思いますし、むしろ、あえて整形外科ではなく接骨院に掛かっているという状況だと思われます。そうした状況において、一律、整形外科に掛かりなさいと言うだけでは、患者さんにとっては何の解決にもならないように思いますが、どうでしょうか。

「一律、整形外科に掛かりなさい」は強引でしょう。整形外科が良く、接骨院は悪いとは思っておりません。患者は自身の症状改善策に対し、まわりから情報を収集し、適切な選択（柔整or整形外科）をしていると思っています。健保の照会事業は、「整形外科に行け」と言っているのではなく、「整骨院（柔整師）への適切なかかり方」の提供をしているものです。私の経歴は、どちらかというと教育・スポーツ系で、教え子にトレーナーで活躍する柔整師もおります。よって柔整の治療に関するところは知っているつもりですから、整形外科一辺倒というのは無理があると思います。

整形外科と柔整を比べた場合に、リハビリ訓練室があり、理学療法士を抱えている整形外科もありますので、其処に通われている患者は恵まれております。けれど、そういうクリニックばかりではありません。所謂一般的な整形外科ではレントゲン室はあるけど、レントゲン技師が撮るのではなく医師が撮り、診断、処置し、物療はパートが行っている所もあります。怪我を負った身体の機能回復を目指した時、自分で動け無かった場合は他力で動かしてもらうしかない訳です。そうした時に物療のパートが電気やホットパックを当て、後は湿布で終わりみたいなことではなく、柔整師が筋肉や関節を動かし、アプローチをかけることで身体機能をキープしていく。そこのところが私が思う棲み分けです。

別の例では、膝が悪い方がいて、脚がだんだん不自由になって歩き難くなってきたので整形外科に行ってヒアルロン酸注射を打った。けれども効果が少なかった。しかし、医師はそれしかやってくれない。あとはプリントを渡し、家でこういう運動をやりなさいと。そんなことが自分で出来るくらいだったら病院には行かない。自分で出来なくなってきたレベルだから、なんとかして欲しいと医療機関に行くんです。そういう時に整形外科で物療しかできなければ、柔整師が機能回復訓練をする。その棲み分けが地域でしっかり出来ていれば、そういう方々の運動機能も衰退しないし、日常生活のクオリティもしっかり保てる。そこが目指すべき棲み分けなのかなと思います。

一部のマッサージ行為や不正請求等で叩かれてしまうのは残念だけれども、人々の日常生活のクオリティを落とさない、維持するためにはどうしていけばいいのかを地域包括的に考えていく。整形外科医が柔整師を叩くのではなく、できない部分を補ってもらう。そういう風な棲み分けをキチッとしていくことが大切かなと思います。

―医療費の適正化という名の受診抑制だという批判もあります。またそれが功を奏して受診抑制ができたとして、受診抑制によって医療費が抑制されたとしても、患者さんの病状が改善されないということでは本末転倒のように思いますが、そうしたことに関して何かお考えがありましたならお聞かせください。

整骨院・整形外科のどちらを受診しようとも、まずは患者さんの症状が改善する所へ行くことが優先されるべきであると思います。「医療費の適正化」は〝整骨院受診の抑制〟のことを言っているのではなく、保険者からすれば「医療全般」を意味します。つまり、整形外科もあてはまるということです。柔整受診照会事業を指して医療費の適正化と言っているのであれば、その事業は受診抑制し医療費を抑えることが目的でありません。抑制というならば柔整師に対し、不当・不正請求に対し目を光らせていることを意味します。健保の財政というのは、決まった保険料をいただいている中でやりくりしていかなければなりません。無駄なというと語弊がありますが、ルール違反の状態で使われないようにしていくには、どうすれば良いかと考えていかなければならない。それは医科も含めてそうだということです。

―4月17日に行われたJBさんの報告会で、昨年の11月から治療計画書等も添付するようにしていくとされ、JB接骨院の申請書には傷病名を書かずに提出された結果、そのため寧ろ審査会で通るものも通らなくなったという保険者の方からの発言があったと思います。JBさんが出されている案については、どんな風に思われておりますか？

治療計画書等を添付する試みは尊重されるものですが、支給・不支給の判断基準はあくまで厚労省ルールに基づいて請求されているかどうかです。治療の評価を添付しても、それが適切と解かる保険者は少ないと思います。不正を正すことが目的なら領収書の写しを添付することでレセプトの内容審査の判断がし易くなると思います。柔整師の技術力向上を目的としているならJB会での研修制度の強化を望みます。またJBさんが取り組まれているガイドラインは、我々も悩んだり困った時にそれを見てチェックをすることが可能になりますので、必要と思います。しかし保険者はそれを使わなくても良いように柔整師がしっかりそのガイドラインに基づいて治療と保険請求をして頂ければ良い訳です。

私の個人的な希望は、JBさんがやられていることを上手く活用して、会に入っている柔整師の力を如何に伸ばして教育されていくかを期待しています。また日整さんが支払基金を創設するらしいという話を耳にしましたが、日整が支払基金のようになってもそのままの請求をうのみにできません。1次審査から不審分のことを考えますので、2次審査は外注するでしょう。今まで無かった1次審査の事務手数料分が費用増加となるだけであり、あまり嬉しくはないですね。

―療養費が支給・不支給の決定権は保険者にあるとされておりますが、無知な被保険者は困りますが、必要があって接骨院で治療を受けたにも関わらず、不支給になったというのであれば、国民皆保険の理念に反すると思われます。保険料を支払っている被保険者の健康は守られないことにならないでしょうか。その辺はどのようにお考えでしょうか？

運用は制度に則って行われているものであり、保険者の恣意で支給・不支給を決めているものではありません。支給要件に制限がある現状においては、その治療行為が保険適用なのか、否なのかは柔整師が勉強し、患者に伝えるのが筋だと思います。

―今後どのような方策をとれば、全ての国民にとって健康に役立つ方向に向かうことが出来ると思われますか？それについてどんなお考えでもよろしいのでお聞かせください。

非常に難しい質問です。健保組合的には、ありきたりですが「健康診断を受けましょう」「2次健診（精検）も行きましょう」「早期発見、早期治療」「保健指導を利用しましょう」「健康行動対象者にインセンティブ制度をつくりました」等々健康メッセージを投げかけたり、各制度を利用しやすくする（補助制度を設ける）ことになるのでしょう。

ただ、「健康になる」といえば、「規則正しい生活習慣」「適切な栄養摂取」「適度な運動」「ストレスを溜めない」等方策は、ほとんどの方が概念的には知っているにもかかわらず、現実として、それが出来ていない。これは、何かしらの要因（環境要因、本人の意思等）があると考えるのが普通でしょう。「健康に向かせる」方策っていうのは、個人的には無いと思います。健康を目的として何かをしようというのは、一種の流行りとしては出来るのかもしれませんが、続かないと思います。そもそも健康は個人の価値観によるところが大きいし、「健康」尺度を一致させることも難しいからです。

稚拙な考えかもしれませんが、最近希薄になっている「横のつながり」（友達どうし、ご近所どうし等）を活性化することは大切じゃないかなと思います。普段の声掛け、気遣い・心遣いで「健康」に対する感度が高まるだろうし、調子が悪くなったときの初期対応は早くなると思いますよ。先ほど出てきた地域包括的な「繋がり」を大事にする。そこを具現化していくことが健康に役立つことではないでしょうか。