統合医療を普及・促進する議員の会「柔道整復師小委員会」が開催！

2015.03.23トピック

統合医療を普及・促進する議員の会「柔道整復師小委員会」が3月19日午後4時半から参議院議員会館1Ｆ102会議室で開催され、柔道整復業界団体18団体、厚生労働省から担当係官8名が出席した。

今回の小委員会は、前もって柔道整復師関係団体から提出されていた質問に対し厚労省担当係官が回答する形で議事が進行された。

「保健所の指導にバラツキがあるのではないか？！」

「保健所の指導にバラツキがあるのではないか？！」とした質問に対し、厚生労働省医政局医事課医事専門官の城本正明氏は、〝例えば、柔整の施術所から、あはきの施術所に患者さんが通っていく場合に施術中は通らない、もしくはカーテン等で仕切るなどプライバシーと衛生面を守る方法を保健所と具体的に話し合うなど対処して頂きたい〟と述べ、大島事務局長は〝プライバシーと衛生面を守る対応策を出して保健所とやり取りすることで道は開ける可能性があるということです〟と補足した。

「全国健康保険協会について　2傷及び1傷の請求に対し負傷原因を求める意味があるか？」

厚生労働省保険局保険課全国健康保険協会管理室室長補佐・佐藤基之氏は〝全国健康保険協会に「2傷及び1傷でも洩れなく返戻をしているのか」と確認したところ、協会としては3部位でなければ返すことはないが、たまに照会をしている事実はあると話しました。事例を見てみたが、確かに返戻の付箋に〝2傷ですが原因を詳細に教えて下さい〟と記載され、〝負傷の治癒を教えて下さい〟とも併記されていた。これらについて協会は〝具体的に問い合わせ頂けば、返戻理由を説明し対応したい〟ということなので、直接協会とお話いただきたい〟と回答。これに対し中部柔整師協会・竹田会長は〝数が多くなってきていますのでその辺はいかがなものか〟。大島事務局長は〝負傷と治癒を繰り返し長期間の施術になっているという見方をして、初検料稼ぎ或いは部位転がしという疑念を抱かれているのが一番の大きな問題だろうと推察するが、そうでないのであれば明解に指導すべき〟とコメントした。

「〝白紙の申請書に署名しましたか？〟とした照会アンケートについて」「返戻について」「保健所に開設届けを出す場合と、地方厚生局に療養費取扱い手続き申請を行う場合に関連して」「亜急性対象の保険適応について」「負傷原因などの記載について」等

これら各団体からの質問に対し厚生労働省保険局医療課主査・細谷真氏は〝厚生労働省としては平成22年の通知に基づいて実際に保険者は療養費の適正化の観点から患者の受療状態の調査を行っているものと考えます。平成22年23年に支給申請書用紙を統一して申請書の記載方法の参考例を示している〟と述べ、大島事務局長から〝照会アンケートで「白紙の申請書に署名をしましたか」と聞かれる。厚労省は、様式例を示しているが、何故そこに白紙について書いていないかというと以前の国会答弁で白紙で書いて頂いている現状は認識しており、患者さんが治療の最終日に来られなかった場合を想定して前もって署名して頂くのはやむを得ないとして、こういう質問をしたほうが良いとした様式を出しているにもかかわらず、その様式にそって調査がされていないことが問題である〟と補足した。

また開設届けが都道府県によって異なる件についての回答として細谷氏は〝ご承知の通り、新たに施術所を開設した場合には受領委任の取り扱いの申し出を地方厚生局及び47都道府県厚生労働省厚生局の事務所に行って頂くことになっており、実際に受領委任の取り扱いの開始は厚生局もしくは保健所で受理された日からとなる〟と回答。全国統合医療協会・小島氏は〝問題なのは厚生局の各事務所に届け出た当日となっているため、郵送の場合、届いた日という判断なので、確実なのは持参するのが一番です。市区町村、保健所ごとの判断が異なり、例えば開設日の何日前でも提出可能のところ、当日に限るところ、開設届を提出後に立ち入り検査を行うところ等、地区によって開設までの受理の仕方が全く違っている〟と話した。大島事務局長は〝先程、尾立先生が仰ったように税務署の確定申告は消印で認められている、そこら辺が如何なのかちょっと検討させて頂きたい〟と述べた。

亜急性の保険取扱いについて〝柔道整復の適応の傷病としては通知等で「骨折・脱臼・打撲・捻挫・挫傷」と示している通りで、テニス肘や野球肩といった負傷について柔道整復の方々が施術を行った場合に保険適応になるかどうかをお尋ね頂いていると思いますが、テニス肘や野球肩といった傷病名で請求できないものと考えている〟とあり、大島事務局長は〝オスグット病、シンスプリント、ジャンパー膝等が柔道整復師の療養費の基準にあたるのかあたらないのかという質問であり、厚労省が仰る「骨折・脱臼・打撲・捻挫・挫傷」によって症状が出ていてそれを通称そう呼ばれているという理解。柔道整復師はそれを捻挫・挫傷で請求しているのにお医者さんが「肩こり外来」と称し許されていて柔道整復はジャンパー膝等が認められないのはおかしいじゃないかという主旨のことを言われているんです〟と。細谷氏は〝病院では肩こり外来で診療を行っている所もあり、柔道整復においては亜急性のものには保険適用にならないと通知で示している通りです。また病院で医師が診察をして医学的な判断で、肩こりと認められるかどうかといったところで肩こりという病名で保険の適用をしている訳ではない〟と説明。引き続き大島事務局長は〝もう1つ、柔道整復の教科書では反復あるいは継続される力によってハッキリとした原因が自覚できないにも関わらず損傷が発生する、徐々に出現してくるものを「亜急性」と教えている。ところが役所的には急性・亜急性とは、時間的な範疇で捉えているため、ここが非常に大きく違うところです。ここのところを今後は試験財団を含めて議論し整理をしなければいけないという話があったということを申しそえておきます〟と述べた。

次に細谷氏から〝負傷原因等の記載において3部位以上を算定する場合、具体的な負傷原因を記載するとさせて頂いているが、例えば高齢者は柔道整復師に負傷の原因についてお伝えできない、覚えていらっしゃらないことがあるとして、負傷原因の記載にその患者様が現に発している症状の記載でも療養費の申請が認められるよう運用の変更をご提案頂いています。繰り返しになりますが平成16年通知で、4部位以上の施術において4部位目を算定する場合には全ての負傷にかかる具体的な原因を記載する取扱いを示し、平成22年に4部位を3部位に改定して現在に至っている。このご提案に関しては保険者の判断が困難となるおそれがあり実行することは中々難しい〟と回答。

全国柔整鍼灸協同組合専務理事・上田氏は〝16年通知で4部位になった訳ですが、では何故1部位と2部位は負傷原因を省略できるのか。これは49年に負傷原因は具体的に書かなくて良いという指示通りそれは現場でいきているから1部位2部位は負傷原因を書かなくても良い訳です。4部位以上になった時に初めて1部位に遡って負傷原因を書かなければいけないと通知上決められたが、この16年の時に議論が十分になされていないからこういう体たらくになっていると私には見えます。もし負傷原因が必要であれば、1部位2部位でも原因は必要です。しかしそうはなっていない。今財務省から宿題が出されているが、現状は負傷原因は1部位2部位は要らないが仮に包括料金で完全丸目になった時に負傷原因は要らないという議論には多分ならない。そうすると柔道整復施術療養費の請求において負傷原因が必要になるという風におそらく仕切られるのではないかと私は見ています。非常に厳しい言い方になるが、それを国が望んでいるのかどうか、国がそれを望んでいるということであれば、その意思表示を早急にしなければいけない。何故ならば厚生労働省の出した23年と24年を比較した統計数値で柔道整復療養費は102億円減ったのに対し、外科・整形外科の医療費は749億円増えている。腰の腰痛を考えても90％近く原因は分らないという医科での取扱をかんがみると、国民総医療費をマクロで見た場合に果たして妥当かということを行政当局は考えるべきだと思います〟と述べ、それについて細谷氏は〝1部位2部位には負傷原因を書かなくても良いが、3部位以上の時には全てを書くというのは両者のバランスをはかったという風に考えることもできる〟とコメント。大島事務局長は〝確かに上田さんが仰るように柔整が減った分、医療費が上がるのは本末転倒です。しかし役所も分っているし、財務省としても多分そういうことは分っているだろう〟として理解を仰いだ。

「申請書の取り扱いについて　申請した月以外に該当していない月にまで遡って返戻になるのは何故か？」「他の世帯主分の療養費で相殺を行っているのは如何でしょうか」等

これらの回答として厚生労働省保険局国民健康保険課国民健康保険指導調整官・白根史貴氏は、〝保険者の患者調査については、平成24年3月12日、柔道整復師の施術の療養費の適正化への取組についての医療課長通知が出されており、これに基づいて指導しています。通知の主旨は、患者調査の実施等にあたって被保険者及び施術所等の負担の軽減、支給決定までの迅速化、手続きの効率化を勘案し療養費の適正化に取り組むことを明記、保険者に対して通知の主旨の理解を求め患者調査等の適切な実施を求めているところで、この質問の事実確認で、Ｎ市に「該当していない施術月までの返戻があるかどうか」を確認したところ「遡り返戻」の返戻理由は〝既に支払った申請書に及ぶ場合、レセプトの縦欄点検、過去の申請書を見て、内容を十分確認した上でそういう取扱いをさせて頂いている〟という事実確認を行った。請求金額が大きく超える過誤相殺については、この県の場合は国民健康保険連合会が支払委託を受けている訳で、返納方法等についてご相談頂きたい。もう1つ、任意団体の振り替えについても当事者間で協議して頂ければ良いと思うが、これだけでは柔整師さんのほうだけの話になるので過誤相殺について何らかの方策を検討することも必要ではないかと考えている〟と述べた。

それに対し中部柔整師協会会長・竹田氏から〝問題点は、負傷原因や負傷名が違った状況の中で当月の傷病名が適正な傷病と合わないということで過去に遡り、違う負傷原因も含め違う傷病名に対し6ヶ月分まとめて返すということが通常化しており、1つの傷病名でそれだけの返戻状況があるのはいかがなものかというのが今回の質問の主旨と思います〟との説明があり、白根氏は〝返戻理由を明確に示さないと返戻にはならないので、保険者さんにちゃんとした返戻の理由をもって行うようにという話はさせて頂きたい〟と応じた。

続いて白根氏は〝患者の記憶が曖昧にならない適切な時期に実施することや申請書と患者側の回答の内容が一致しない場合には施術所等に照会を行い疑義を解消するよう十分な調査で進めることについて、ご指摘の点を含めて保険者が療養費の適切な取り扱いがなされるように今後も進めていく。返戻分の相殺処理の取り扱いについて今後も検討して参りたい〟と回答。

それに対し上田氏は〝17の国民健康保険団体連合会でこのような処理を行っており、これが拡がりつつあります。既に愛知県も始めましたし、栃木県も開始しだします。柔道整復施術療養費は、診療報酬債権ではないため、不支給について審査請求は出来ません。被保険者のお金だからです。国保の場合は、被保険者の属する世帯の世帯主のお金です。将来払われる療養費で他の被保険者の属する世帯主分として相殺するという法律上出鱈目なことを行っています。公の保険財源の運用としては甚だ問題であり、私どもで大阪市を相手どって今裁判をしています。あまりにも非常識なことがなされているということを是非解って頂きたい〟と話し、それについて白根氏は〝ここでいわれている過誤の相殺だけではなく、委託業者の在り方なども一応示しているところですが、それに則っていないところについても併せて検討して参りたいと思っている〟と締め括った。

最後に大島事務局長は〝小委員会の開催は年に3・4回しか開くことが難しいので、是非メールやＦＡＸで言って頂ければ回答報告させて頂く〟など話し、参議院議員・尾立源幸氏、衆議院議員・金子恵美氏、笠浩史氏らから丁重な挨拶があり終了した。