特別対談「これからの日本の社会保障制度の行方を問う」

2017.11.16トピック

医療と介護の一体化を行うには、両者の水平な関係づくりとチームワーク！！

2015年の対談から丸2年が経過。地域包括ケアシステムの構築は、まったなしで取り組まれているが、軌道修正等は行われているのか？当時、厚生労働省保険局長であった唐澤氏は、いま内閣官房まち・ひと・しごと創生本部事務局・地方創生総括官を務めている。急速に進行する日本の人口減少、そして市町村の消滅は防ぐことが出来るのか？2000年の介護保険制度の創設にあたって、中心的役割をはたされたお二方に今後我が国の社会保障制度はどのようになっていくのか？
最も話し難いとされる財政問題について迫って頂いた。

日本の膨大な赤字はこのままで良いのか？

水野：世界中の情勢を見て医療費が黒字だという国は何所にもないですよ。

唐澤：それは、そうです。

水野：赤字はしようがないけれども、それにしても日本の赤字いうのは結構な数字です。

唐澤：そうですね。

水野：これをいきなり黒字にしろと言っても出来ない。

唐澤：それは中々大変ですよ。

水野：そうかと言って、このまま医療保険は赤字でずっといきますと言う訳にもいかんでしょ。

唐澤：いきませんね。

水野：そこのところ、大体のスタンスとしてはどういう風に？

唐澤：これは今の私の直接の仕事ではありませんので、個人的な意見になりますが、いま水野先生が仰ったように国地方を合計した赤字は、1千兆円位の借金残高があります。
それをいきなり黒字にすることは出来ませんし、更にもの凄く増えていってしまうと、これは困りますのでとりあえず収支がトントンになることを国としては目指している訳です。
しかし、その収支トントンも中々難しいんですが、ただ財政はある程度、規律ある姿にしないと不味いと思います。その上で、先生がお話のように医療の姿を如何していくかということなんですけど、毎年医療費を削るなどいっても中々削れませんので、少し新しい発想でいかないとダメかなという風に思っています。

水野：僕が恐ろしいと思うことは、医療保険というのは、”何所でも赤字です”というのが正論みたいな感じになって、やがてそれが正義の味方だみたいになったらおかしなことになると思いますが…。

唐澤：やはり、自立できるように成り立っていくようにしていくことが必要です。

医療費を黒字にもっていくためには？

水野：誰がやっても黒字にならないけれども、基本的には本来医療費は黒字であるべきものだろうと思うんですよ。それで見ていますと、始めから赤字に決まっているのだからとして、どんどん使えという雰囲気はあることはある訳です。
まあ、そういうものを出来るだけ上手に打破しながらやっていく。
しかし、基調は赤字というのは仕様がないというのも居るのでしょうね。

唐澤：先生のお話のように中々難しいところですけれども、高齢化が進みますのである程度増えていくことをダメというのは無理です。今と同じで現状維持で水平になるというのは絶対無理で、まあ増えていくから当然負担料が発生するんですが、それがギリギリ”仕方がないな”という感じの範囲内に収まるかどうかということだと思います。

水野：ある一定のところを切れば赤字ではないんだと。

唐澤：はい。

水野：ということを提示しても国民にはあまり意味がないですからね。

唐澤：そんなことないですよ（笑）。
特に日本は、世界で一番待遇の良い医療保険で、負担が3割とはいっても高額療養費があります。そしてフリーアクセスですから、いろんな所に自分でかかれる訳で、そんな国って世界中に殆どありません。
凄く良い制度なんですが、ある程度負担をしてもらわないと成り立たないということは、やはり理解してもらわなければなりません。

水野：日本という国は凄いと思いますよ。
あれだけ赤字があっても世界中から評価されていますから。

唐澤：そうですね。

日本の皆保険制度を導入する国も多い

水野：以前、僕は厚労省の役人と外国へ行って、〝おまえは、日本のPR係だ〟と言った人がいたから、それは大いなる誤解だと言って話したことがあったけれども。
なんやかんや言ってもお手盛りの1つなんですね、日本は。

唐澤：それはまあ、なんとか様々な皆さんの努力で、皆保険制度が成り立っていますので、それはどうしても維持していかなければなりません。
ただ如何やって維持していくかについては、今までと同じ方法だけで良いか如何かは、よく考えなければいけないと思います。

水野：この頃やっと外国でも日本の言うことが大体分って来たのではないか。社会保障というのは、進んでいる国はやたら進んでいるんですよ。
しかし、遅れている国というのは、何もやっていないところがありますからね。

唐澤：東南アジアの国で保険制度を導入している国は、かなり増えてきています。

水野：それはそうなんですよ。

唐澤：タイとかインドネシアとかベトナムなんかも

水野：それはやっぱり一流国なんですよ。

唐澤：そういう国では、日本の制度を参考にしているというか、歓迎されています。
みんな保険に入っています。
それにしてもアメリカの医療制度というのは医療費が兎に角高額です。

水野：アメリカのようになったら良いとは、よう言わんけれども。
そこは、考えてくれよということに日本ではなると思います。

唐澤：日本の仕組みを出来れば真似して導入したいという国が結構あります。
日本は赤字と言っても、アメリカに比べればかなり医療費は安い。

もっと赤字について、議論を踏み込んで行うべきではないか！？

水野：赤字というのは、言い方が難しい。
シンポジウムみたいなものをやっても、うっかり赤字と言うと受けとられ方がいろいろあるのはよく分かります。

唐澤：はい。

水野：やはり、考えてモノをいわなければいけないということもあるかもしれませんが、聞くほうも考えてくれなければいけないという面もあると思いますね。

唐澤：赤字については、健保組合が赤字と言っていますけれども、今まで積み立てた基金を沢山持っているので、それで足りない分を埋めている訳で、全部と言えば言い過ぎですが、そういうところもあります。財政力は国保なんかに比べれば、もうちょっと余裕がある訳です。
国保のほうは、保険料を毎年上げているんですけれども、やはり急にいっぱいは上げられませんので、一般会計で埋めているというところもあります。

水野：まあそれは、保険庁が監事だから（笑）

唐澤：来年から国保は財政責任は県一本でやりますから、そういう点では市町村の中では助かるところが出てくると思います。

水野：本来、それは県でやるのが当たり前じゃないですか。

唐澤：先生は厚生労働省のこれまでの歴史をいろいろご存知で、いろいろやって頂いていましたから。

水野：何やかんや言っても、自助努力みたいなもので多少は良いことがあると…。

唐澤：そうですね。

水野：そういうものが制度の中には必要なんですよ。

唐澤：それは絶対必要です。頑張ったところとそうでないところと同じでは仕様がない。

水野：僕は長い間、健康保険でお付き合いしてきて、やはり何か飴玉が要るんだと思うんですよ。

唐澤：来年から国保は県で財政運営をすることになりますが、市町村が分担金を出しますので、その分担金の出し方は、医療費の高いところは高くなって、安くしたら減るという風になっていますし、市町村で夫々また頑張ってもらえるようなインセンティブは付けてあります。
そうじゃないと使い放題になってしまったら困りますので。

水野：本来努力して黒字になったら何か良い事が少しはないとねぇ。

唐澤：そりゃそうですよ。
仕組みとしてそうでなければ成り立ちません。
使い放題で使っている人と、節約して合理化した人が同じでは誰もやらなくなってしまいます。

健診事業だけではなく、積極的に保健事業に取り組むことで効果を出していく

水野：一時の組合健保というのは、ある種勢いがあった。

唐澤：ありましたね。

水野：今あまり無いでしょ。

唐澤：ええ。健保組合も出来たのが大正時代の最期ですから、出来た当時は”健康と生活を守る”ことというのは凄く大事なことだったと思います。
しかし長期になったので、馴染んでしまって当たり前になってしまっているところがあって、もう少し活用したり、大事にしてもらったほうが良いという風に思います。

水野：健保連でも何かもうちょっといろいろやり様があるのではないかと思います。

唐澤：健保組合の中でも、健診だけではなく、組合員のご家族の健康づくり、栄養教室等いろんなことをやっている所も出てきているので、そういう取り組みが少し拡がっていってもらえると良いですね。

水野：健康保険組合の大きな組合なんかでは、財政が億ですから。
要するに豊田なんか物凄い。

唐澤：豊田とかデンソー健保とか大きいですからね。
豊田の健保組合は結構先駆的なことをやっていたり、デンソー健保は30年以上前から歯科検診とか口腔ケアも行っていて、他の検診の成績も凄く良く、効果が出ているみたいです。

結局、財源を如何に創出するか？

水野：僕は出来ないことを言うかも分らないけれども、消費税がらみでも何でも良いから物凄い赤字を一遍整理できないのかな？

唐澤：あれを整理するのは中々難しい。
1千兆円という借金が、これ以上増えなければいいんだと思うんですよ。
ただ、それは1千兆の国債を買っている人がいるので、それがどんどん増えていったら、ある日買わなくなると国が壊れてしまいますから、それは困りますので、やはり増えていくのはダメなんですが、とりあえず収支均衡するということを目指せば良いと思います。
しかし、今のままでは均衡しません。ヨーロッパはみんな付加価値税が20％です。
日本の付加価値税の評判をみてみると、10％に上げるだけでも結構大変ですから。

水野：僕も他の国のことはあまり知らないけれど、スウェーデンなんかでもあの負担に国民がついていくというのも結構大変です。それを誰も言わないけれども。

唐澤：一応話としては、スウェーデンの人はみんな納得して払っているって言いますが、そんな簡単なハズはないので、100円買ったら、20円の付加価値税が取られるというのは、大変です。
賃上げなんか一発で飛んじゃいますから。

水野：ただし、この医療費というのはずっと赤字基調ですね。
本来そういうものなのかな？

唐澤：いや、そんなことは無いと思います。昔私が山形県に居た頃には、山形県の市町村の国民健康保険みんな黒字でした。山形県や長野県は医療費が低いから黒字のところがあるんです。

水野：ただし、山形と長野はどっちも単年度黒字みたいになっているけれども、あまり共通項はない。

唐澤：山形は病院が少ないので、医療費の請求額も低い。私が居た頃は診療所を数えても請求額が驚くほど少なかった。

水野：僕が山形に行った頃は、要するに病院の機械でも良いのが何にもないんですよ。

唐澤：今は、山形も大学病院と大きい病院に機械はちゃんとあります。

水野：つまり、この大赤字への対策というのは、中々あるようで無いんですね。

唐澤：お金の面だけでやるのは、やはり難しい。

水野：金の面だけではやれないでしょう。

唐澤：やれない、無理です。

水野：それは誰もついて来ないでしょう。

唐澤：そんな魅力のない改革には、誰も賛成してくれないので、絶対無理です。なので、今よりも安心出来るとか、治療の内容が良くなるとか、そういうものが無いとそれは不可能です。

水野：1千兆円近いと言われている赤字を放っておく訳にはいかないね。

唐澤：放っておく訳にはいきません！やはり、ちゃんと対処して、ある程度の枠組みで収支トントンに何時頃までにするというと計画を示さなければならないでしょう。

水野：しかし黒字にしようと思ったら強制力を入れないとダメでしょ。
強制力というと言葉はえげつないかもしれけれども。
今のままやっていても上手いことはいかないと思いますけれども。

医療と介護をどのように一体化して機能させていくべきか？

水野：2年前の長い対談で、当時いろいろ教えて頂いたことで、大きくカーブを切って変わるということはあまり無い訳ですか？

唐澤：そうですね。これまで長く水野先生にもやってきて頂いていた医療と介護の連携を如何するかという問題、これは簡単そうにみえて、結構難しい。
介護の皆さんは、お医者さんに意見をいただかなければいけないという問題がありますので難しい。其処は日頃から地域のチームみたいにして頂いて、人の流れを良くしてもらうということが必要であると思います。

水野：『地域包括ケアシステム』の構築については如何なの？

唐澤：目下進行中で、これしかない訳ですからね。
縦軸の医療介護連携でこれは厚生労働省でやってもらったらいいんですが、横軸の生活支援とまちづくり、たとえば、買い物支援とか見まもりとか、通院の付き添いとか、そういうことが出来ないと生活できないんですよ。
それが地方では支援があるから未だ良いんですが、大都市は如何するのか？これが出来ないと暮らすことは不可能です。また、見まもりを制度で行うことは出来ません。知っている人が来るからドアを開けますが、知らない人がドンドン〝お婆さん、生きていますか？〟とドアを叩かれても怖くて出られない。それがある種の地域創生とも関連していくことでもあるんですね。

水野：ところで、今後一番やってみたいと思うのは何ですか？

唐澤：やはり、医療保険制度ができて、今は高齢者医療制度になっていますけど、制度を独立させたら別ですが、原理的には同じものです。介護保険制度を作る頃に先生に凄くご苦労いただきましたが、17年経っていますので、そろそろ高齢者医療と介護保険をもう少し1つのものに、使えるようにする時代になったのではないかと思っています。
これは結構大変なことで、一本の制度にするのは無理かもしれませんが、両方を使う人が沢山増えて来ています。例えば今日は介護保険の訪問看護師さんで、明日になれば医療保険の看護師さんが来る、しかも同じ人です。
従って、それをもう少し整理をして使いやすいものにしていきたいと考えています。

水野：唐澤さんが仰られていることとは別ですが、労働と称する話は、あまりにも進歩していない。
そういうと、労働省の反撃にあうかも分らないけれども。僕は厚生省とある程度つきあったからある程度分かるけれども。あの頃の労働省の人間に何を聞いても、みんなハッキリしていない。

唐澤：労働省は調整する役所ですからね（笑）。

水野：僕は悪口を言うつもりはサラサラありませんが、やはり新しい時代が来ているんだと思うんです。例えば、唐澤さん自身だって昔ならこんな役所があったのか？と思うようなところのポストにいらっしゃる。

唐澤：今はこういうところ、昔ないようなものがいっぱいあるんですよ。

水野：僕はやっぱり世の中の変わりだと思うんだな。

唐澤：そうだと思います。
組織というのは万能ではないので、最初に作った時には大体実情に合っていたけれども、段々ずれていきますし、世の中のほうが広くなったりするので、やはり複数の役所にまたがったようなことで対策しなければいけないものがあります。
従って、それは必然だと思いますが、但しこういう私のところのような職場が増えていくと何所に何の役所があるのかさっぱり分からなくなってしまうところがありますので、これは困ります（笑）。

水野：貴方のお父さんは安曇野農業協同組合のトップで偉大な人だったし実に面白い人でしたが、あの時代とは少し変ったですよね。

唐澤：それはもう明らかに変わりました。
選挙制度も変わりましたし、それから橋本行革で役所の数もかなり減ったりしています。

我が国の将来を見据えると、地方創生はなんとしても重要課題！

水野：最後に地方創生の話をしてくださいよ。

唐澤：元々増田さんが、人口減少で自治体が消滅してしまうと言った訳です。
日本に1700の市町村がありますけれども、2040年に消滅する可能性のある市町村が900もあるという現実がありますので、この人口を増やしたり直ぐに水平にしたりは出来ませんが、とにかく日本の人口の減り方は目茶苦茶急速で、2100年位になると約5000万人になってしまうということで、そんな風に減ったら社会が適応できません。
この少子化と高齢化の現実をある程度緩やかに、なだらかにしていくことが大事です。
いろんな原因がありますが、かなり大きな原因としては、東京に一極集中しているという問題があり、1年間に10代と20代の若者が12万人、大学の進学と就職で東京圏（1都3県）に来る訳です。今1年間の若者の数は120万人ですから約1割の若者が東京に来るんです。これが何時までもずっと続いていると日本の国がなくなってしまいます。
2016年のデータでは、東京に一番若者を送りだしている市町村は、なんと大阪市でした。
2番目は名古屋市、3番目が仙台市、4番目が札幌市というように続いています。
つまり、どういうことが起こっているかというと、例えば札幌の人口は、減っていません。
北海道全域から人が集まって来て、その中から若者を東京に送っているのです。これでは日本の国が無くなってしまうので、トーナメント方式と私は呼んでいるんですが、トーナメントを変えて、Jリーグのようにリーグ戦で行う。拠点の都市があって、夫々が交流して発展するようにしていかないと困ると思っています。

水野：日本は野球でもサッカーでも甲子園方式でやっているからダメなんですよ。

唐澤：そうそう。しかし、それではダメなんです。
私が今やっているのは、地域経済の振興ということで、これは農業の活性化も観光とか地元の企業等も振興して、仕事を作って若者が就職できるようにすることです。
職場がないと定住出来ませんが、それだけではダメです。たとえば若い夫婦は子どもを産む病院、産科施設もないと定着は出来ません。従って地域生活の確保ということで、医療・介護・子育て支援・教育など、あともう1つは国が直接どこまで政策としてやるかは別として、やはり文化の振興ということがないと、自分の住んでいる所がつまらないところだと思っていると人は定着しません。地方には本当に良い所がいっぱいあるんです。
そういうものを自分たちで発見してもらうお手伝いをしていこうということで、経済・生活・文化を「ごちゃまぜ」で進めています。それは私が言っているだけですが（笑）。
要するに人口減少の中で活気のある地域社会を作ろうということです。

※敬称は略させていただきました。