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運動器超音波塾【第16回:前腕と手関節の観察法2】

2017/06/01
手根管の解剖

手根管とは、手根骨と横手根靭帯とからなるトンネルで、この中には正中神経と長母指屈筋腱(1本)、示指から小指の深指屈筋腱および浅指屈筋腱(4 本ずつ計8 本)が通過しています。手根管症候群はこの部位に起こる、様々な原因によって生じる正中神経障害の総称とされています。*4*5
方形回内筋付近での手関節の断面解剖は、下図のようになります。

図 方形回内筋付近での手関節の断面解剖

図 方形回内筋付近での手関節の断面解剖

この位置より関節を超えて手根骨側に手根管のトンネルがあります。

*4 Bland JD : Carpal tunnel syndrome : Curr Opin Neurol 18 : 581-585, Review, 2005

*5 Rosenbaum R, Ochoa J : Carpal tunnel syndrome and other disorders of the median nerve. Stoneham, MA : Butterworth-Heinemann, 1993

 

図 手根管の解剖

図 手根管の解剖

*6 超音波でわかる運陶器疾患 皆川洋至 メジカルビュー社

 

手根管の観察法

手根管の観察は、豆状骨と舟状骨の触診から始めます。
豆状骨と舟状骨の位置を確認したら、プローブを平行に置きます。この時に、遠位近位方向に少しあおって調整すると、腱の実質や正中神経に垂直な位置を見つけることができ、手根管の断面画像が描出されます。正中神経が描出されたら画面中央に調整し、そこから90°プローブを回して長軸画像も観察します。
指先を曲げ伸ばしすると屈筋腱が滑走する様子や、手関節を掌屈から背屈すると手根管が圧迫される様子を観察することができます。

図 手根管の観察法 豆状骨と舟状骨の触診位置と正中神経の長軸走査

図 手根管の観察法 豆状骨と舟状骨の触診位置と正中神経の長軸走査

 

手根管の観察の場合、正中神経などの観察位置が比較的浅い位置にあることから、この場合もゲルを多めに塗布してプローブを浮かせて撮るなどの工夫が必要です。
また、患者さんの手首を保持している側の手の親指でプローブの先端を止めて補助すると、より安定した観察が可能となります。このような、ほんの些細な工夫で良好な画像が撮れるところが超音波のおもしろい所であり、難しい点でもあります。

では実際に手根管内部の様子を正中神経に短軸走査と長軸走査で観察し、さらに長軸走査で指の屈伸と手関節の背屈とを、動かしながら観察してみます。

 

動画 手根管の観察法 浅枝・深枝屈筋腱と手関節の動きと正中神経

正中神経の下で屈筋腱が滑走する様子と、背屈で月状骨が橈骨よりも上がって手根管を狭めていくのが観察されます。この月状骨の上昇(不安定性)には個体差があり、研究の余地があります。

特発性CTS(手根管症候群) における手根管部正中神経の腫大は遠・近位での腫大(仮性神経腫)が顕著である結果、砂時計様に変形するが、絞扼部も多くが腫大し、ただし、個人差があり、腫大が遠・近位のいずれかに偏在することがあるという指摘があります。*7

つまり、神経腫大は遠位のみに認めることもあるわけで、近位に加え遠位でも観察が必要であるということになります。

*7手根管症候群の超音波診断 中道 健一 臨床神経 2013;53:1217-1219

短軸での観察時に指先を屈伸して屈筋腱を動作させると、正中神経が手根管の内部の余白のスペースへ移動して、屈筋腱が最短距離で引っ張るのを助けている様子が観察されます。臨床的に観てみると、手根管症候群の患者さんの場合この動きが鈍く、正中神経の遊びが無いように観えます。

この観察も、超音波による動態解剖学の視点での考察をしていけば、治療に対する情報や、今後の注意点も検討することができる良い例です。やはり運動器の超音波観察では、動態観察が大切であるということです。

 

さて、まとめです。
今回の観察法でポイントとなる事項をまとめると、下記のようになります。

前腕骨間膜の膜様部は長母指屈筋と深指屈筋、腱様部では深指屈筋が骨間膜の緊張に影響する可能性があるとの著作がある
腱様部の骨間膜は、「膜」というよりは「靭帯」のような構造をしているように観える
前腕骨間膜の腱様部の観察は、前腕骨に対して90°直交させてプローブをあて、回内・回外動作をゆっくりと行いながら観察する
前腕骨間膜の腱様部は回外位で折れ曲がり、中間位で直線的になり、骨間膜自体が伸張するわけではないという特徴がある
前腕骨間膜の腱様部は中間位から回外位の動作に伴い、前腕骨間膜が伸筋群に押されて曲がっていく
前腕骨間膜の膜様部の観察は、方形回内筋を描出してから少し近位に戻した位置で、中間位から回外位に動作させながら観察する
前腕骨間膜は回外動作に伴って、前腕中央部の腱様部では折れ曲がる事で骨間距離が短縮するのに対して、前腕遠位部の膜様部では緊張しながら伸張して骨間距離が延長する
前腕骨間膜の膜様部を背側から観察すると、中間位から回外位で伸筋が、中間位から回内位で屈筋が、橈骨尺骨間に侵入し骨間膜を押している
橈骨近位骨片の尺側転位や遠位骨間膜損傷などで遠位骨間膜が機能しなくなると、橈骨背側不安定性が問題になるという発表がある
前腕骨間膜の治療に有用な観察のポイントは、骨間膜と移動する筋肉のそれぞれの癒着や柔軟性に着目する
手根管の観察は豆状骨と舟状骨の触診から始め、その位置を確認したら、プローブを平行に置く
この時に、遠位近位方向に少しあおってプローブを調整し、腱の実質や正中神経に垂直な位置を見つけることで、良好な画像が得られる
手根管を正中神経に対して長軸で観察する場合には、患者さんの手首を保持している側の手の親指でプローブの先端を止めて補助すると、より安定した観察が可能となる
特発性CTS(手根管症候群) における手根管部正中神経の腫大は遠・近位での腫大(仮性神経腫)が顕著である結果、砂時計様に変形するが、絞扼部も多くが腫大し、ただし、個人差があり、腫大が遠・近位のいずれかに偏在することがあるという報告がある
つまり、手根管部の正中神経腫大は、遠位のみに認めることもあり、近位に加え遠位でも観察が必要である
手根管で正中神経に短軸走査で、指先を屈伸して屈筋腱を動作させると、正中神経が手根管の内部の余白のスペースへ移動して、屈筋腱が最短距離で引っ張るのを助けている

 

次回も「上肢編 前腕・手関節の観察法」の続きとして、掌側橈尺骨靭帯と掌側尺骨手根靭帯について、考えてみたいと思います。

 

情報提供:(株)エス・エス・ビー

 
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