保険請求の手引き【第6回：療養費の支給基準 その5】

2015.09.01保険請求の手引き 特集

医師がドクターバックを所持する看護婦（現在は看護師）さんを伴って、患家に赴かれているシーンは過去において当たり前のように拝見する機会がありました。

昨今その代替策として、訪問看護や在宅医療と姿を変えて、医師による「往診」と云う形式自体が少なくなったように感じますが、読者の皆様はいかがでございましょうか？

今回は柔道整復師の先生方に認められる往療について、解説を申し上げます。

往療を行ない、算定するにも支給基準による規定があり、保険者は最近特に往療算定を厳しく審査する例が少なくないようですので十分なご理解をお願い致します。

往療を実施する場合、単に柔道整復師の判断だけでの実施は認められません。

且つ単に患者の希望により実施することも認められていません。 「歩行困難等真に安静を必要とするやむを得ない理由により患家の求めに応じて実施する」と云う規定がなされています。歩行困難とは、下肢の骨傷（骨折・不全骨折）や股関節脱臼や腰部捻挫によって歩行が困難である場合をいいます。その上で安静を必要とする理由があり患家の求めがあった場合に算定ができるとあります。つまり「①往療を必要とする歩行困難等安静を要するやむを得ない理由がある　②患家の求めがある」これらの要件を満たし、患家に赴いて治療（施術）をした場合にのみ認められることになります。

2戸以上の患家に対して引き続いた往療の場合の距離計算は、それぞれの先順位の患家の所在地を起点としなければなりません。往療の距離については、当該の施術所（整・接骨院）所在地と患家の直線距離によって算定しなければなりません。

偶然に、同一の家屋内に2人目以降の患者を治療した場合の往療料は、それぞれ別々に算定することは認められません。

難路加算については、いわゆる常識判断の上に第三者による納得が得られるレベルでなくてはならない事から、通常は算定されることは少ないであろうと判断されます。

車馬料として公共交通機関的な交通費は患家の負担。柔道整復師の先生方が自家用バイクや自転車を利用される場合には患家との合議を得る必要があります。

これら往療と規定される算定項目についても、患者の身体運動器損傷の重傷例を想定し、患者保護を第一として柔道整復師が有する医師の代替機能をも含めた結果として、保険治療が認められていると考えることが重要です。往療の概念を逸脱させて単に患者サービスとして実施することは認められる事ではありません。

往療の必要がある場合において、当該の受診者が内科的疾患の受診のために介護保険制度や家族によるやや無理な介護のもとに、やむなく通院された事実を持って単に柔道整復師の往療を否認する場合や、タクシー等による通院が可能だなどと見解を示す保険者もあるようです。これらは明らかに保険者判断の誤りであろうと捉えることができます。

いずれにしましても、往療を適正に必要とする場合、「柔道整復師の先生方は患者の住まいにまで赴いて柔道整復による治療行為を行なうことが認められている」資格者であることを正しく認識頂きたいと願います。