保険請求の手引き【第4回：療養費の支給基準 その3】

2015.05.01保険請求の手引き 特集

柔道整復師の施術に係る算定基準の実施上の留意事項

いわゆる時間外や休日加算に関しては、誤解をされる柔道整復師の先生が比較的多くみられる傾向がありますので、この部分も注意が必要です。

時間外加算を算定する場合には、「やむを得ない事情」を有する上で初検を実施した場合に算定が認められています。単に受診者の都合による時間外初検や、施術所の都合による時間外初検となった場合には算定することが出来ません。

保険者によっては、時間外算定について「やむを得ない事情」や「緊急やむを得ない理由」の確認を目的とした申請書の返戻や受診者照会を繰り返す事例も散見されます。時間外算定にあたり摘要欄等に理由を記載する必要は無く、柔道整復師の必要かつ妥当な判断により算定されるべき料金項目である訳ですが、時間外や休日算定に対して疑義を持ち、オートマチックに返戻や患者調査の対象となることは保険者における職権乱用と考えられます。

初検が時間外または深夜に実施された場合にのみ算定が認められ、各施術所の通常業務時間内である場合は算定不可となります。概ね午前8時前と午後6時以降の時間帯において時間外としての算定が認められます。深夜加算の場合の時間帯は午後10時以降から午前6時までと定められています。これらの時間帯において、患者保護の観点から初検を必要とした場合でなければなりません。施術所においては通常業務時間について、受診者へ案内サイン等にてわかりやすく表示する義務が課せられていることも大切な点です。

休日加算が可能となっている休日とは、日曜日と祝日、そして12月29日から1月3日まで（1月1日（元日）を除く）は、休日となり、これらの日に「緊急やむを得ない理由」により初検を必要とした場合に算定が認められます。これらの休日を通常業務時間としている場合や、臨時に業務日としている場合には休日としての算定は認められません。

柔道整復の治療現場においても、その期間によっては、「地域医療の確保」という見地から休日加算が認められていることを十分認識し、算定を行う必要があります。また、施術所の定めた休日に往療を行なっても算定はできません。休日加算と時間外加算又は深夜加算の重複した算定も認められません。

時間外・深夜加算、休日加算については、患者保護の観点から「やむを得ない事情」・「緊急やむを得ない理由」がある上で初検を実施し、治療処置を行なうことが重要です。 初検として来院された時間が単に時間外である場合や特定の理由もなく休日に初検を行なった場合には、時間外・休日加算を算定すべきではありません。