保険請求の手引き【第3回：療養費の支給基準 その２】

2015.03.01保険請求の手引き 特集

柔道整復師の施術に係る算定基準の実施上の留意事項

前回に続いて再掲となる支給基準ですが、柔道整復は医療ではないことから「施術」と呼ぶ手当が基本であるなどと耳にすることがあります。

この条項では明らかに柔道整復の「治療」と表現され、記載がなされています。

そしてその内容は、柔道整復の治療の必要性が消失した後の単にあんま等の処置は支給の対象とならないとあり、柔道整復が真に必要であるとする柔道整復師判断が大切であることを示した記載であると言えます。

受傷後、他の医療機関に受診、または柔道整復による治療を受けた後に来院された場合には、いわゆる初回処置料（整復・固定・施療）について、必要である場合にのみ算定を行ない、必要の無い場合には後療算定（初検料・後療料）としなければなりません。

保険医療機関において入院中である受診者について医師から後療依頼を受けても、同医療機関への往療はもちろん自院へ来院された場合においても、入院管理下にあるとの概念から支給の対象とはなりません。ただし、外泊中に新たな負傷が発生した場合には患者保護の観点から初回治療のみ算定が可能となります。しかし、外泊中であっても受診者は原則的に入院管理下にあることになりますので注意が必要です。

同月内であっても、それまで継続して治療していた部位がすべて「治癒」し、その後に新たな負傷や損傷が発生した場合には初検料の算定は可能となります。ただこの場合、支給基準にある文言では「治癒」と表記されていることから「中止」と転帰された場合には算定不可となる可能性が高くなります。

「中止」という転帰を得る場合には、いわゆる治癒見込み・継続治療の打ちきり・症状固定などの意味を含めることもあり、治癒に値する考え方を含んでいますが保険者に誤解を与えないためにも治癒の場合において、初検料算定を基本とすることが望ましいと判断されます。初検時相談支援料は、同月内1回の算定だと規定されていますので、同月内の複数回初検算定となる場合でも算定することはできません。

受診者が任意に（本人の思いによって）治療を「中止」（何らかの理由で来院停止）し、1月以上経過して再び来院され、以前と同じ負傷や損傷に対する治療（施術）が必要と判断される場合には、初検として取り扱うことが認められています。

例として2月8日から受診者の来院が途絶え、翌月3月7日に再び来院され、柔道整復師によって同一の負傷が治癒していないと判断された場合には、単に継続算定とせず初検として取り扱えることとなります。

この条項4に見られる記載内容は、同一傷病による再来院時における支給基準として、大切且つ重要な記載であると編集部では判断いたしております。前回にもお示しをしました亜急性概念にも関わる解釈が可能であり、歴月上の1月を経た後、再び来院された受診者に１月前からの損傷の継続性が認められると判断されれば、初検として算定が可能であると規定されていることになり、柔道整復に係る施術における亜急性解釈を含めていると考えることができると言えます。