フランスベッドグループ健康保険組合・土屋誠一郎常務理事に聞く！

2013.06.01インタビュー 特集

近年、保険財政はいよいよ厳しくなるいっぽうである。そういった中で、健康保険組合は様々な努力を強いられている。

昨年3月に厚労省からの通知が出されたことで、適正化の名目で患者照会調査があたり前になり、しかも民間への委託が増加の一途である。結果的に受診抑制を招き、柔整の存続は危機に瀕している。果たしてそれが全体の医療費を抑える効果に繋がるのかどうかは、全く不明である。

健康保険組合は柔整業界をどのように見て、またどのようであって欲しいと考えているのであろうか。

スペシャルインタビュー「保険者に聞く！」
フランスベッドグループ健康保険組合常務理事   土屋  誠一郎  氏

―先ずはじめに貴保険組合の設立の経緯と理念についてお聞かせ願います。

当組合は昭和40年に設立したフランスベッド健康保険組合と昭和46年設立のフランスベッド販売健康保険組合（平成9年にフランスベッドメディカルサービス健康保険組合に名称変更）が平成16年に合併し、現在の9事業所で構成するフランスベッドグループ健康保険組合となりました。合併の主な経緯は、フランスベッド健保組合は厳しい財政状況が続いており年々保険料率が上昇、一方、メディカルサービス健保組合は被保険者数の減少により900人を切る状態になった事がきっかけとなったようです。現在、被保険者が2300人、被扶養者を合わせ約4300人の規模となっています。当組合の理念ですが、私を含め全職員が健保業務については5年以内であり、従って、まだ健保組合が何ぞやということが分っていない部分もあります。又組合員も健康保険制度や健保組合の意味合いをよく理解していない方が意外に多いので、現段階では健保組合の事業内容や存在意義を事業主や組合員にしっかりと理解してもらう事を一義と考えております。そういう考えで今は健保の骨組・土台作りを原点に戻り、確りやらさせてもらっています。同時に”保険者判断”という非常に重要な判定を迫られるケースも多々あるので法令遵守を念頭におき、個人情報の管理・公正・平等の精神で取組んでいます。今更グループ内に健保組合をＰＲするのもおかしいかなと思いますが、切り口を変えて取組むと意外な発見や賛同者も現れ、地道で継続的な活動も効果的であり、非常に大切なことであると感じています。

―土屋常務は、柔整療養費において何が問題であるとお考えでしょうか？

柔整療養費の問題については個々の案件というよりも、制度自体の問題と財政を基本に考える必要があると考えます。特に制度については自由診療と保険適用が当たり前に混在し、その決定は各々の立場や判断で決定され、その事が財政問題にも大きく影響する訳ですから必然的に受診抑制や不正糾弾が中心となってしまうのでしょうね。保険者は法に基づいて活動している訳ですが、その法が余りにもアバウト過ぎるのではないかと考えています。運営上にも問題点はあると思いますが、判定者が肯定的に考えるか、否かによってジャッジが真逆となる、誠に不可解な制度であることが根本的な問題であると常々思っています。つまり、基本的なルールがあってもそれを適切に運用出来ない実態の見直しを行なわない限り、埒が明かなと感じます。当然、管轄省庁は実態を掌握し対応はなされているように思えますが、もっと現状を直視し迅速に対応してくれていれば、ここまでにはならなかったと思っています。患者が悪い、保険者が悪い、柔整師が悪い等と責任のなすり合いをしているようでは解決案は期待できず、法律を変える事は大変なこととは思いますが、柔整問題は現状の制度とその運用の見直しを行なう事が必要と考えます。不正者に対する指導や罰則についても逃げ道があるように思います。財政問題は制度自体が正常化されれば役割が明確となり、ある程度は解消していくと思います。その他には立場上、日常化された”保険適応可”の話法も気になります。患者は保険が効くから行こうといった程度の感覚でありそこには悪意も不正もありません。〝こういう場合は接骨院に行ったらダメですよ〟と言われて〝何故ダメなの？〟という感覚です。柔整師の方にも保険適用の可否も含め、正しいルールでの対応を患者さんには説明をして頂きたいと思います。余談ですが”健康保険で禁煙しましょう”というキャンペーンを聞きますがタバコを吸わない人は趣味嗜好で吸っているのに何故、保険適用なの？と疑問に思う方もいると思います。国が健康指導としてメタボ対策や禁煙を呼びかけることは大切であると思いますが、保険適用についてはもう少し多面的に捉えてもらう事も必要かなと考えます。他にも「医師の了解を得て、医師の判断で診てもらって施術されるのは良い」とされるなら、医者と柔整師さんが連携を組めるような行政指導やルール改正があっても良いのではないかと思っています。そうすれば患者も安心して接骨院にかかれますし、それで完治すれば医療費や調剤費の削減にもなりますし、又頻回受診だとか回数制限の問題もなくなってくると思います。個々の問題解決の為にもその壁となる法整備や制度改革を早急に期待するところです。当然、自分たちの襟を正す事も重要であり、全部を一緒くたにして柔整師が悪い、保険者が厳しい、なんて主張していたら何時まで経っても平行線のままでしょうね。

―療養費適正化の徹底をはかるということで2012年3月12日に厚労省から各保険者に通知が出されましたが、貴組合ではそれより以前から療養費の適正化に取り組まれていらっしゃいましたか？またこの通知以後、どのように取り組みを開始されましたでしょうか？

昔のフランスベッド健保組合は適正化の為の審査基準は厳しかったそうです。逆にメディカル健保組合の審査はどちらかというと緩かったそうで、それが一緒になった訳ですから、どっちつかずの状態が続いていましたが、この通知以降は当健保では内容審査についても適時におこなっています。柔整照会は月の診療回数が少なくても、3ヶ月以上継続しているものには行なうようにしています。今般の法令改定もあり、もう少しシビアに審査や照会をおこなっていこうとも考えています。ただし、外部に委託し誰も彼も厳しくやるというのではなく、当健保の規模では3人でチェックすることになりますので、自然と〝この方は何回目だね、そろそろ照会を出そうか〟という形になっておりこれを継続していくつもりです。近年、照会を行った中で、22年に3軒、23年は2件、24年に1件不支給通知を出したことがあります。数ヶ月にわたり15回以上の頻回受診、それも多部位を繰り返す内容でしたので本人に〝多部位受診でもありこのままでは治癒が見込めないため、自費でお願いします。不服があったらお申し出ください〟という文書を送りました。柔整師さんには不支給で申請書の返却したことはありませんが、電話で申し出たことはあります。明細には月20回以上治療を行っていたことから本人に照会したところ〝私は行ってませんよ〟と回答があった為です。結論としその柔整師は患者の高校時代からの知人で、勝手に名前を使い請求をおこなったのです。訴えこそしませんでしたが、残念ながらこのときは業界への不信感を身をもって感じました。何万人もいる健保さんではそういうケースも目立ち、敢えて外部に審査委託したり、厳しく照会を行なうのは業務遂行上ごく当たり前の業務であると考えます。当健保では母体企業の事業の関係で60歳以上の方の雇用も多く、国保より当健保に加入してくるケースが結構ありますが、それらの中で柔整の頻回受診・多部位治療が目立っており保険者間の審査ギャップを感じています。これらの対応策も現在、検討しているところです。

―審査会について何かご意見がありましたら

審査会もそうですが、請求書の書面も書式もマチマチで、理由も書いてあるところと書いてないところがあったり、こういうところから統一して欲しいです。先ず其処からですよ。

―貴組合は民間調査会社を利用されていらっしゃいますか？もし利用されているのであれば、そのメリットとデメリットなどについて教えてください。

内容確認は自健保で行っています。柔整に係わる診療件数は月約90件で、被保険者被扶養者共に半々程度ですので私でも承認印を押す時点で〝この人またきたな〟と判る程度です。他では〝この人初めてだからチェックしなさい〟と結構厳しくやっておられる健保さんもあるように聞いておりますが、当健保では人体図に負傷個所○印が10個もついている人、或いは3か月間毎月度々行かれている人に対し担当者が必然的に照会しており、初回の照会内容は｢ちゃんと治療していますか？｣「間違いなく行かれましたか？」「サインしましたか？」「回復されましたか？」といった程度に抑え、回答やその後の経過をみて2～3回の照会をおこなうようにしています。時々、申請書を見ていると〝あ、知り合いだな〟と顔が浮かんでくる事もあり、そういう時はやはり言い難い場合もあるので、外部に出したほうが良いかなと考える事もありますが、民間委託すると結構厳しくされるようで、そうなると被保険者被扶養者が悪いことをしているようなイメージとなり、あまり良くないと考えます。又、見知らぬところから照会状が届いて〝なんだよこんなものを毎回送ってきて〟と思われるなど、こちらでは良かれと思った活動が全体活動のマイナスイメージになることは避けたいと考えています。正しい治療へのけん制効果は確実にあると思いますが。

―患者調査が当たり前のようになってきましたが、患者さんにとって毎回接骨院にかかる度に照会状が届いて、非常に不愉快ではないかと思います。まして後期高齢者の方が2月も3月も経過してから、その内容について記述回答することは困難ではないかと思われます。しかも「痛めたのか、慰安なのか」について、患者さんの主観的な部分が大きい上に医療者ではない保険組合の方や民間調査会社が判断することは可能でしょうか？

判断する事は無理でしょうが、照会する事により問題を明らかにしなくてはならない実態が制度上には潜在する為、我々にとってもつらいところですが蔓延化を防ぐ為にもご協力は頂きたいと思います。調査内容や頻度については保険者によっても異なると思いますが、当健保組合では患者さんのことも当然考えますが、保険適用である以上は先ずは治療原因を確認することも重要と考えます。〝健康保険ではこういった場合は接骨院にかかれません〟といくらいっても、看板に「保険適用」と書かれていれば患者さんは当然行く訳ですが、殆どの申請書にはその原因となった理由が記入されていません。確認したいことは治療内容もさることながら、一番は先ずその原因です。利用者が負傷原因を正しく記入して頂くだけでも照会件数は軽減されると思います。整形外科でもお年寄りの方が〝こんにちは～〟と入って来られて待合室で医師と簡単な会話の後〝自分で電気マッサージか何かをやって、帰っていく人を見たことがありますが、柔整でもこのような治療が頻繁に行われているかも知れませんね。回復状況は患者さんの主観に任せるしかありませんが、少なくとも原因が判っていればそれなりの指導が出来ると思っています。保険者が公正、中立な立場を維持する為にも照会は必要不可欠な事と思います。何事にも例外は付き物ですから高齢者等の対応については別に考えれば良いと思います。

―受療委任払いを償還払いに戻すといった声がよく聞かれますが、それについて土屋常務はどのようなお考えをお持ちですか？

今の制度のままなら当健保では”償還払いに戻す”の意見に賛同します。そもそも初回診療時に1度サインをしたら後はお任せします！というような制度もどうかと思いますし、事実この制度が不正請求の温床になっているのではないでしょうか。又、委任制度といっても支払い先は当健保でも個人や団体を含め約50箇所にものぼり、制度上のメリットを強く感じていません。償還払いは精算と同時に正しい受診の在り方や自費治療の意味合い含め、説明するチャンスにもなりますので、少々手間がかかっても保険者にはメリットがあると思います。もっとも保健者の違いや健保組合によっても事情が異なるでしょうが、このまま業界側からの改善案がないようなら後戻りする事も必要かも知れません。もっとも、今ＪＢさんが検討している改革案や審査支払機構の構想が実現すれば委任払いでも良いかも知れませんね。

―やはり一番は、財政問題と思います。そういう中で療養費の適正化をはかるという名目で患者照会をシステム化し削減するよりも、医療費全体の中で病院にかからず接骨院にかかって治った場合の医療費は格差があると思います。整形外科が沢山できた今日でも、良いから接骨院にかかり、接骨院が生き残っているという意見には土屋常務はどう思われていますか？

繰り返しになりますが、柔整問題の根本は財政でなく制度自体を優先に考えるべきだと思います。財政優先で考えてしまうと、柔整療養費の方が医療費より負担額が少ないから”少々運用に問題があっても目をつぶりましょう！”となってしまいます。法に基づいて制度を運営し、それで治療費が増加するならそれはそれで仕方がない事だと思います。又、保険者は歴史的にも認められている柔整療養を否定しているのではなく、保険適用と治療内容を争点にして制度に則った適正なる運営化を求めているのだと思います。何故、保険適応が一部しか認められないかという経緯、又、逆に厳格な運用を行なった場合どの位の柔整機関が生き残れるかを考える事も必要だと思います。財政が厳しいということは確かですが、かといって財政をよくするための”柔整の適正化”ではなく、制度に基いた公平な運用の為の適正化と考えます。自費治療を信念として、とても流行っている柔整師さんも沢山あるように見聞きしています。

―接骨院などには掛からずに、一律、整形外科に掛かれば良いという考えもあろうかと思います。しかし現状は、整形外科を知らなくて接骨院に掛かっている患者さんは殆どいないと思いますし、むしろ、あえて整形外科ではなく接骨院に掛かっているという状況だと思われます。そうした状況において、一律、整形外科に掛かりなさいと言うだけでは、患者さんにとっては何の解決にもならないように思いますが、どうでしょうか。

接骨院の利用目的と原因、保険適応の問題が適切ならば整形外科を推奨する必要はないと思います。逆に今は整形外科と接骨院で行う治療内容が近似している場合も見受けられ、結果としてお粗末な診療をおこなっている病院もあるみたいなので、整形外科にはもっと高度な医療技術を発揮し治療に専念してもらいたいと考えます。どっちが良い、悪いではなく、患者にとってどの様な治療がその時に適切であったかを考えるべきだと思います。当然、整形外科に行きレントゲンを撮っても原因を発見出来ないこともあり、手に負えない場合はＭＲＩを装備している病院へ照会する例も多々あると思います。以前腰痛がひどい為、整形外科でレントゲンを撮って貰いましたが症状が判らず、適当な病名と湿布薬を投与され、定期的に来て下さいと言われた事があります。こういう整形外科に行って我慢できない方は柔整に通う事になるのでしょうね。又、脚の筋肉痛が長引き脹脛に腫れを感じた為、整形外科に行ってレントゲンを撮ってもらいましたが〝炎症ですね〟と言われやはり湿布と安静の指示。一向に改善しないので別病院でＭＲＩ検査を受けたら腫瘍が見つかり、切除手術を受けた経験があります。単なる脂肪腫だったので良かったのですが、医者たる者は高度医療の知識と技術が絶対的に必要なのだなあと感じました。言い方が不適切かも知れませんが、医師には柔整を批判するのではなく、違った立場で治療の為のレベルアップを期待したいものです。

―医療費の適正化という名の受診抑制だという批判もあります。またそれが効を奏して受診抑制によって医療費が抑制されたとしても、患者さんの病状が改善されないということでは本末転倒のように思いますが、そうしたことに関して何かお考えがありましたならお聞かせください。

自費治療なら何も言う事は有りませんが、不適切な治療や不正を見つけて正しい方向に正す事が我々の使命なので適正化に名を借りた受診抑制とは思いません。確かに治らないと意味がありませんが、もし柔整に対する受診抑制だったとしたら患者さんは藁をもすがる気持ちなのですから、整形外科に通いはじめことは明らかです。その方が確実に医療費は上がると思いますが、今の法律下ではこれが正しいルールであり我々が意義を唱えることは無い筈です。また、症状の改善進捗状況についても個人差があり把握できない状況にも問題があるので中立的な立場で判定するセクションも適正化の手段として必要だと思います。それが保険者だと思っています。よくスポーツが原因で接骨院に行く人がいます。例えばテニスをやっていて肘をひねったとかで接骨院にかかりながら、次の日もまたテニスに行く。悪いのであれば完治するまで休めば良いのに、痛みを我慢しテニスに行き、又柔整にも何ヶ月も通い続ける方がありました。この場合、いきなり受診抑制する事は簡単ですが柔整を利用している事情をよく確認し、状況によっては自費治療について時間を掛けてでも説明し、説得する事も保険者の役割と思います。

―一部の柔道整復師の方からは、治療のガイドラインが必要であり、保険者や患者さんも参加される中で、作ることが望まれるとして、作り始めているとも聞きますが、そうしたことに関してもし参加の依頼がありましたなら、参加してみたいというお考えはありますか

そもそも歴史のあるこの業界において基本となるガイドラインが無いことが不思議ですね。ガイドラインについては最終的には各関連セクションに影響を及ぼす事なので、先ずは柔整師団体として早く示して頂き、保険者団体や管轄省庁に原案を示すことが重要であると思います。業界としてのガイドラインの認可が取れれば我々保険者は粛々とそれに沿って作業を進めていくだけです。もし、ガイドラインがあっても”運用”が間違っていたら無意味なので宜しくお願いしたいものです。

―ＪＢさんが出されている案については、どんな風に思われておりますか？

ＪＢさんが業界の発展と正常化の為、独自な活動を行い改革案を検討されていることには改めて敬服いたしました。以前、お聞きした計画診療なんかも実現すれば安心して柔整治療が受けられる良い制度だと思いますが、中々業界内統一も難しいようですね。実現の為には内容もさることながら、少しずつでも良いので前進していく事を期待しています。法律の整備や国の承認、柔整業界内の統一、保険者との連携等難問も多く実現には相当長い年月がかかるのではないかと心配しています。

―療養費が支給・不支給の決定権は保険者にあるとされておりますが、無知な被保険者は困りますが、必要があって接骨院で治療を受けたにも関わらず、不支給になったというのであれば、国民皆保険の理念に反すると思われますし、保険料を支払っている被保険者の健康は守られないことにならないでしょうか。その辺はどのようにお考えでしょうか？

確かに決定権は保険者に与えられていますが、照会方法に多少の差があるにせよ、それを乱用し理由もなく行使している保険者は無いと思います。当健保でも不支給と判定する場合は、過去の治療状況の確認、治療の原因、本人確認を行なってからですので、皆保険の理念に反する審査とは考えておりません。自費で受ける事も否定しているわけではないのですから。柔整機関への支払についても悪意で止める事はありませんし、正しいと思われる治療に対しては長期になっても不支給としたこともありません。内容の照会中、本人から回答がない為、３～４ヶ月保留になった時もありますが柔整師さんからは何も言って来ないのでそのままになったケースはありました。普通は〝なんで払ってもらえないんですか？〟と聞いてくる筈ですが、何も言って来ないのはそういう例が他にもいっぱいあるのだろうと判断しています。不支給となった場合、一番困るのはいきなりレッドカードを突きつけられた患者だと思いますので、そこをご理解頂き正しい受診の有り方を患者に説明することをお願い致します。例えば、この治療内容では次回からは自費治療となります。と堂々と言える姿勢を柔整側にも見せて頂きたいですね。

―今後どのような方策をとれば、全ての国民にとって健康に役立つ方向に向かうことが出来ると思われますか？それについてどんなお考えでもよろしいのでお聞かせください。

国民が安心して柔整を含めた診療機関で適切な治療を受け健康になる事が国民の為でもあり、健保財政の安定にもつながる訳ですから、適切な治療に対して保険者が療養費を支払うことは当然の義務であり、其処は否定することではありません。しかし、制度の悪用や不正に対してはそれなりの対処を行い、又それを許す制度的な欠陥は少しでも早く解決していかないと最終的には国民にとってもプラスとなることは無いと思います。柔整側も医療機関側も、互いを目の敵にするのではなく次元の違う立場で切磋琢磨して頂き、タッグが組める様になる事を保険者として期待しています。今、柔整師数が年々増え続ける中、業界団体が共通の目的をもって正しい倫理のもとで業界を発展させ、誰もが柔整師による治療を気持ちよく受け、関連業界が夫々に発展していくことを期待します。