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第2回『上手・適正な保険請求の為のセミナー』名古屋で開催

2013/04/01

平成25年3月31日(日)13時より、名古屋マリオットアソシアホテルにて第2回『上手・適正な保険請求の為のセミナー』が開催された。

 

主催団体である「患者と柔整師の会」代表今城康夫氏は、冒頭で〝昨年12月に東京で本セミナーを開催したところ大変好評で、第2回を名古屋で開催することとなりました。柔道整復療養費受領委任払い制度の維持・向上のために、柔道整復師の皆様には適切な柔整治療を行ない国や保険者の信頼を高めていただく必要があります。そのためにも本日は討論会で積極的に質問やご意見を出していただき、有益なセミナーにしていただければ幸いです〟と挨拶し、程無く第一部の講演が開始された。

 

第一部は『レセプトの返却防止対策』と題し、一般社団法人柔整真進会・小池保守会長による講演が行なわれた。

小池氏は〝柔道整復師には、急性・亜急性の「骨折・脱臼・打撲・捻挫・挫傷」の施術に対し保険請求を認められているが、患者が来院した場合、通常は肩や腰が痛いというように症状を訴える。例えば患者が「肩が凝っている」と訴えた場合、その原因が捻挫や挫傷の可能性も考えられる。柔道整復師は患者が訴える症状だけで判断(診断)をせずに、しっかり診てからどういう傷病なのか判断しなければならない〟と症状の原因を確かめ、その上で保険請求が適切か否かを判断する必要があるとした。

また、レセプトを作成する際の注意点として〝自分が保険者だったらそのレセプトを見てどう感じるかということを考慮すること。例えば保険証の資格喪失などの確認・入力ミスが多い場合、保険者は不審に思うだろう。毎月の保険証の確認は怠らず、確認したことをカルテに記載するなど、単純なミスをなくす。治療が長期に亘っている場合については、治療方針・方法を変える、定期的に傷病名の見直し・判断・評価を行なう、内科的疾患の可能性を疑って医療機関との連携を図る等、治療計画をしっかり立て、患者の同意を得られるようその都度説明をすべきである。つまり、レセプトの返戻を防止するためには、読み手である保険者が疑問を持たないように詳細な状況記載を心がけることが大切である〟と述べ、柔道整復師一人ひとりが普段から診断と請求、施術録への記載、患者への指導を適正に行い、保険者から信頼される施術をする重要性を強調した。

 

第二部では、象印マホービン健康保険組合・戸田省吾顧問が『療養費の問題点とあり方』と題し、講演を行なった。

戸田氏は〝昭和初期から、療養費の取扱いは変わることなく現在に至っている。運用の方法は政府の政策により段々と変化し受領委任払いが認められるようになったが、健康保険組合の立場では療養費の取扱いというだけで深く掘り下げて調査をすることは殆どなかった。柔道整復師の不正が多いのも問題だが、保険者が調査をしてこなかったことにも問題がある。平成20年に朝日新聞でスクープされた柔道整復業界の一部の不正は保険者にとっても衝撃的な出来事であり、それ以降、保険者による審査も強化された。平成24年3月には、厚生労働省から保険者に対し、適正化への取り組みとして指針も示された〟と、患者照会をはじめとする保険者による調査が近年厳しさを増していることの背景を解説。さらに「患者と柔整師の会」による保険者へのアンケート結果を示し、〝保険者が指摘する療養費受領委任払い制度の問題点として支給基準が曖昧である、個人請求者の増加により事務的な煩雑さが増した等の意見が多く挙げられた。審査をする上では算定基準を正しく理解する必要もあり、保険適用かどうかの判断もしなければならない。患者照会に対する回答にも不備が多く、健康保険組合が審査するのは大変な手間がかかる〟と、実際に審査業務に携わってきた経験も踏まえて語り、〝保険者、柔道整復師、患者が三者一体となって問題解決に取り組まなければ改善は難しい〟と主張した。

様々なアンケート結果から読み取れる保険者の本音が伝えられ、業界として改善していくべき課題を再認識させられる内容であった。

 

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